© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2000 УДК в17-089.5-032:611.829]-07

А. В. Соленкова, В. А. Сафронов, А. Ю. Лубнин, И. Н. Шевелев, Н. А. Коновалов

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

И СПИННОМ МОЗГЕ

Часть  II. Влияние эпидуральной анестезии на соматосенсорные вызванные потенциалы

НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН, Москва

EPIDURAL ANESTHESIA IN INTERVENTIONS ON THE SPINE. PART II. EFFECT OF EPIDURAL ANESTHESIA ON SOMATOSENSORY EVOKED POTENTIALS

A. V. Solenkova, V. A. Safronov, A. Yu. Lubnin, I. N. Shevelev, N. A. Konovalov

Effects of epidural anesthesia (EA) on early components of somatosensory evoked potentials (SSEP) were studied and the objectiveness and efficiency of SSEP monitoring during interventions on the spine under EA were evaluated. Evoked potentials were studied in 21 patients operated on for vertebral disk hernias and extra-intradural tumors of the spine (lower thoracic and lumbar levels) under bupivacain EA. Cortical SSEP were recorded and analyzed on a Viking IV neuroaverager (Nicolet, USA) stimulating n. tibialis posterior for obtaining a greater amplitude of evoked potentials. The following SSEP characteristics were measured: latency of PI (P37), N1 (N45), and PII (P60) peaks, amplitude of PINI peak, and inter-peak latency of PI—NI and PI—PH. The major changes in cortical SSEP caused by EA (local anesthetic 0.5% bupivacain) involve only PI and N1 components which reflect the entry of information on an external stimulus into the cortex and objective physical parameters of this stimulus; this helps predict the onset of full-value epidural block and its duration. General anesthetic (propofol) affect mainly a later component of response, PII peak, which is responsible for processing of primary information about an external stimulus and re­flects the activation of associative areas of the brain. Hence, SSEP regulation can be used together with traditional methods (pin prick test and Bromage scale) for evaluating epidural block in patients with spinal diseases.

Современный физиологический мониторинг во время проведения оперативного вмешательства позволяет вести непрерывный контроль за состоянием жизненно важных систем организма, своевременно обнаруживать различные осложнения, оценивать глубину и адекватность анестезии [3—6, 8, 19]. Разработка методов интраоперационной регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), значительно более чувствительных к влиянию анестетиков, позволяет использовать их в новом качестве. Для оценки степени эпидуральной блокады при операциях на позвоночнике и спин­ном мозге используются общепринятые показатели: тест "pin-prick" и шкала моторной блокады P. Bromage [4]. Тест "pin-prick" служит для оценки состояния тактильной и болевой чувствительности на покалывание иглой соответствующих кожных дерматомов, однако он содержит значительный субъективный компонент. Так, в большинстве случаев больные адекватно воспринимают развивающуюся при эпидуральной анестезии (ЭА) гипостезию и анестезию, соответствующие уровню блокады кожных дерматомов. Однако часть пациентов не ощущает каких-либо изменений чувствителности, хотя по другому критерию (наличие удовлетворительного моторного блока по шкале Bromage) эффект ЭА удовлетворительный. В связи с этим мы пришли к заключению о необходимости использования более информативного и объективного показателя для оценки ЭА.

В литературе описывают наблюдения с использованием мониторинга коротколатентных ССВП при проведении ЭА [9, И, 15—18]. Коротколатентные ССВП — это электрические потенциалы, продуцируемые в основном крупными волокнами спиноталамокортикального тракта в центральных отделах нервной системы. Ранние компоненты ССВП (первые 60—100 мс) возникают за счет активации соматосенсорной коры через специфический лемнисковый путь и свидетельствуют о первичной корковой активации соматосенсорной зоны, соответствующей проекции стимулируемой ноги. Они отражают процесс поступления в кору информации о внешнем стимуле, его физических объективных параметрах, фактически оценивая проприоцептивную чувствительность.

Поэтому целью работы явилось изучение влияния ЭА на ранние компоненты ССВП и определение объективности и информативности мониторинга коротколатентных ССВП при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге, выполненных под ЭА.

 

 

Материал и методы. Исследование вызванных потенциалов было проведено у 21 больного при операциях по поводу грыж межпозвоночных дисков и экстра-интрадуральных опухолей спинного мозга (нижнегрудной и поясничный уровень), вы­полненных под ЭА. Мужчин было 14, женщин — 7. Возраст больных колебался от 22 до 70 лет (средний возраст составил 44,5 ± 9,6 года). Предоперационная неврологическая симпто­матика в группе обследованных больных приведена в таблице.

В этой части работы ЭА использовали в качестве основного метода анестезии в сочетании с внутривенной седацией комбинацией препаратов (диприван — 3,9 + 0,3 мг/кг/ч + реланиум —' 10—15 мг) с сохраненным самостоятельным дыханием и ингаляцией О₂ через носовой катетер (16 больных) и как анальгетический компонент общей анестезии (реланиум — 10—20 мг, пропофол: индукционная доза 1,95 + 0,5 мг/кг, поддерживающая 5,3 + 0,4 мг/кг/ч, болюсно фентанил 0,6 ± 0,5 мкг/кг/ч) — в 5 случаях. Регистрацию и анализ ССВП проводили на нейроусреднителе Viking IV фирмы "Nicolet" (США). При записи ССВП до операции применяли накожные дисковые электроды диаметром 10 мм, переходной импеданс которых колебался от 5 до 12 кОм. Для интраоперационной регистрации использова­ли игольчатые электроды диаметром 0,8 мм, изготовленные из нержавеющей стали. Переходной импеданс этих электродов колебался от 3 до 7 кОм. Мы применяли стимуяцию п. tibialis posterior для получения большей амплитуды соответствующих вызванных потенциалов, а также ввиду особенностей локали­зации места оперативного вмешательства. При выборе сторо­ны стимуляции п. tibialis posterior у всех больных руководство­вались локализацией и стороной преимущественного роста опухоли или выпадения грыжи диска. Электрод фиксировали на внутренней поверхности лодыжки таким образом, чтобы анод был дистальнее катода. Интенсивность стимуляции подбирали индивидуально, чтобы было видно движение большого пальца ноги. Заземляющий электрод располагали проксималь-

но для уменьшения артефакта от стимуляции. Частота стимуляции была равной 3,1 Гц, а длительность стимула — 0,2 мс. Полоса пропускания усилителя 3—1000 Гц, эпоха анализа 100 мс, интенсивность стимула была в пределах от 8 до 25 мА. В нашем исследовании мы проводили регистрацию вызванных потенциалов в подколенной ямке (для контроля) и регистрацию корковых ССВП в соответствии с общепринятым способом — в точке Cz' (активный электрод) международной системы отведения "10—20%", при этом в качестве референтного электрода использовали скальповый электрод Fpz. Каждый вызванный потенциал усредняли в 2 серии и более с целью повышения достоверности выделенных ответов, а также использовали режим удаления артефактных помех. Число усреднений для получения одного ответа удовлетворительного качества равнялось 400—600. За время одного исследования регистрировали от 6 до 50 ответов в Зависимости от уровня помех, ампитуды ответа и длительности стимула.

Этапы исследования были выбраны следующие (для грыж межпозвоночных дисков): 1-й этап — фоновая запись (за сутки до операции) с использованием накожных электродов диаметром 10 мм; 2-й этап — непосредственно в операционной до проведения ЭА с использованием игольчатых электродов специальной конструкции; 3-й этап — через 15 мин после введения основной дозы местного анестетика; 4-й этап — через 30— 35 мин после введения основной дозы местного анестетика; 5-й этап — начало операции (непосредственно после подключения пропофола — основного гипнотика); 6-й этап — через 3 ч после введения основной дозы местного анестетика. Для опухолей позвоночного канала и спинного мозга: 1-й этап — фоновая запись (за сутки до операции) с использованием накожных электродов диаметром 10 мм; 2-й этап — непосредственно в операционной до проведения ЭА с использованием игольчатых электродов; 3-й этап — на фоне общей анестезии (с пропофолом и миорелаксантами) и ЭА (через 15 мин после введения основной дозы местного анестетика); 4-й этап — начало операции на фоне общей анестезии (с пропофолом и миорелаксантами) и ЭА (через 30—35 мин после введения основной дозы местного анестетика); 5-й этап — через 3 ч после введения основной дозы местного анестетика.

Измеряли следующие характеристики ССВП: латентность пиков PI (P37), NI (N45), PII (P60); амплитуду пика PI NI; межпиковую латентность РI—NI, PI—PII. Значимыми считали изменения амплитуды компонентов ответа на 50% и более от исходного показателя, увеличение абсолютных латентностей более чем на 10% от исходного показателя и межпиковых интервалов более чем на 15—20%. За кривую сравнения брали запись вызванных потенциалов, полученную в операционной до проведения ЭА.

Результаты исследований и их обсуждение.

 При проведении мониторинга ССВП в операционной мы столкнулись с рядом проблем, в том числе технического порядка. Так, у 4 больных в ходе исследования не удалось получить ответы удовлетворительного качества, пригодные для количественной оценки, что было обусловлено высоким уровнем электрических помех. У 17 больных нам удалось преодолеть технические и методические трудности, что дало возможность исследования ССВП на основных этапах. Для правильной интерпретации интраоперационных вызванных потенциалов мы учитывали ряд моментов. Во-первых, коротколатентные потенциалы реагируют на изменение температуры тела: при гипотермии наблюдается уменьшение амплитуды и удлинение латентности волн этих ответов, что объясняется замедлением прохождения сигнала по аксонам и синапсам [20]. Скорость изменения составляет 5% на ГС. В то же время при гипертермии выявляется уменьшение латентностей пиков коротколатентных вызванных потенциалов [7]. Учитывая эти моменты, всем больным проводили постоянный мониторинг температуры тела и ее поддержа­ние в пределах 36,1—37, ГС. Во-первых, на вызванный ответ в условиях анестезии влияет как сам вид анестезии, так и тип анестетика. Этому вопросу посвящены обширные данные литературы [1, 8, 10, 12, 22-24].                                                |

Резюмируя имеющиеся результаты экспериментальных и клинических исследований, можно констатировать следующее: ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, закись азота) оказывают выраженный депрессорный эффект на параметры ССВП — снижение амплитуды пиков, увеличение латентностей, в то же время некоторые внутривенные анестетики (этомидат, кетамин, пропофол) практически не меняют, а в ряде случаев даже увеличивают амплитуду корковых ответов [8, 22, 23]. Поэтому для оценки эффективности ЭА при помощи регистрации корковых ССВП в хирургии позвоночника и спинного мозга в качестве гипнотика у всех больных был использован пропофол. В-третьих, в настоящее время в качестве премедикации используют различные группы препаратов, которые тоже определенным образом действуют на вызванные потенциалы. Наибольшее признание в анестезиологической практике получили малые транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Их центральное успокаивающее действие объясняется уменьшением возбудимости лимбической системы, области зрительного бугра и подбугорной области вследствие наличия в этих зонах больного количества бензодиазепиновых рецепторов [1, 12, 21, 22]. Транквилизаторы увеличивают латентное время компонентов ранней части ССВП и уменьшают латентное время поздних компонентов ССВП [1, 21]. Учитывая тот факт, что в качестве одного из составляющих премедикации входил реланиум, для объективной оценки активности ЦНС и проведения возбуждения во время хирургического вмешательства, фоновую запись производили после введения реланиума, который дополнительно к вышеперечисленному при регистрации вызванных потенциалов устраняет помехи, связанные с напряжением мышц.

Влияние эпидуральной анестезии на компоненты ССВП у больных, оперированных по поводу межпозвоночных грыж поясничного отдела позвоночника

Параметры исходных ССВП, полученные за сутки до операции и в операционной непосредственно до проведения ЭА, свидетельствуют об отсутствии каких-либо отклонений от нормы для каждого из исследуемых показателей. Интересно, что нормальные характеристики ССВП до операции имели место у всех больных этой группы, несмотря на наличие выраженной неврологической симптоматики, включающей корешковый болевой синдром, выпадение чувствительности в зоне иннервации пораженных корешков, снижение силы мышц ног соответственно пораженным корешкам и в некоторых случаях синдром конского хвоста [2]. Только у больного А. И. Н. были выявлены исходные отклонения от нормы со стороны ССВП (рис. 1). В этом наблюдении не было получено никакого ответа при стимуляции левой ноги, а при стимуляции правой ноги отмечали значительное увеличение латентного времени всех пиков PI, NI, PII при отсутствии каких-либо изменений межпиковых интервалов и амплитуды ответа, что, вероятно, объясняется на­личием грубого рубцово-спаечного процесса на прооперированном ранее уровне и сдавлением конуса спинного мозга. На 4-м этапе исследования у

этого больного наблюдалось дальнейшее увеличение латентности всех пиков PI, NI, PII, увеличение межпикового интервала PI—PII более чем на 20% и снижение амплитуды ответа PINI на 33%. Полное исчезновение ответа произошло на 5-м и 6-м этапах исследования, что можно объяснить отсроченностью действия местного анестетика на измененные длительным сдавлением корешки конского хвоста. В послеоперационном периоде у этого больного наблюдался значительный регресс болевого синдрома и неврологической симптоматики. Остальные больные этой группы имели аналогичные для всех характеристики ответов. На 3-м этапе исследования не было отмечено изменений ССВП, что в данном случае подтверждает отсроченное по времени начало действия местного анестетика (в нашем случае 0,5% маркаина). Основная динамика показателей ССВП наблюдалась с 4-го этапа исследования и характеризовалась значимым увеличением латентности пиков PI, NI, PII более чем на 10% и снижением амплитуды ответа PINI на 50% от исходного показателя, межпиковые интервалы при этом также менялись в сторону увеличения, но менее чем на 20%. Иллюстрацией сказанному могут служить наблюдения, представленные на рис. 2 и 3. J. Klasen и соавт. [11] сообщили об аналогичных изменениях характеристик ССВП при использовании эпидурально 2% лидокаина: увеличение латентного времени основных пиков PI, NI, PII более чем на 10% при одновременном снижении амплитуды пиков. Регистрацию ССВП на 4-м этапе проводили через 30—35 мин после введения основной дозы 0,5% маркаина и по вре­мени она занимала 2—3 мин. Таким образом, ре­зультаты, полученные на этом этапе, свидетельст-

вуют только о действии самой эпидуральной блокады. С момента начала операции и введения пропофола основным отличием характеристик ССВП явилось четкое увеличение латентного времени пика РII более чем на 20%, увеличение межпикового интервала PI—PII на 23—30%, что в данном случае свидетельствует о влиянии внутривенного гипнотика (пропофола) именно на компонент РII. В литературе часто указывают на значительную вариабельность этого компонента [8, И, 22], однако в нашей работе был получен достаточно стабильный пик РII. Суммируя сказанное выше, можно пола­гать, что компонент РII отвечает за переработку поступившей в кору первичной информации о внешнем стимуле, его физических объективных параметрах, а также представляет собой активацию ассоциативных областей мозга. На 6-м этапе отме­чали значимое (более чем на 10%) уменьшение ла-

тентности пиков PI, NI, подъем амплитуды PINI по сравнению с предыдущим этапом и те же показатели пика РII и межпикового интервала PI—PII, которые были отмечены на 5-м этапе. Такая динамика ССВП наиболее вероятно является следствием обратимости эффекта местных анестетиков.

Влияние эпидуральной анестезии на компоненты ССВП у больных, оперированных по поводу экстраинтрадуральных образований позвоночного канала

Основной особенностью при выполнении этой части работы явилось изменение методики анестезии, т. е. использование комбинированной общей анестезии с миорелаксантами (внутривенный анестетик — пропофол) и ЭА, примененной в качестве анальгетического компонента. Это обстоятельство было продиктовано прежде всего большой длительностью операции (до 11 ч), положением боль­ного (в 4 случаях использовали положение на животе), а также ожидаемой большой кровопотерей во время операции.

У больного А. В. П. (рис. 4) исходное значи­тельное увеличение латентного времени всех пиков NI, PI, NII объясняется сдавлением спинного мозга опухолью позвоночного канала (в неврологическом статусе: наличие нижнего парапареза с нарушением всех видов чувствительности по соответствующим сегментам L_III и L_IV). Следует отметить, что у больного имел место длительный, некупируемый наркотическими анальгетиками, болевой синдром. Отличие методики анестезии в этом наблюдении позволило выявить следующие особенности: 1) на 3-м этапе динамика изменений ССВП характеризовалась незначительным увеличением латентного времени пика PI, снижением амплитуды ответа PI­NI на 40%, при этом межпиковый интервал PI—PII увеличился на 20%, хотя действие ЭА на этом этапе минимально, поэтому можно предположить, что подобные изменения связаны с эффектом пропо-фола; 2) на 4-м этапе отмечаемые 50% снижение

амплитуды ответа PINI и незначительное увеличение латентного времени пиков PI, NI, PII свидетельствуют именно о действии местного анестетика; 3) в течение операции больной дважды просыпался, что характеризовалось четким изменением ответа со стороны ССВП — увеличением амплитуды ответа PINI до исходного значения, уменьшением латентности пика РII на 15% и межпикового интервала PI—РII более чем на 20%, но после введения дополнительной дозы пропофола в первый раз и 1 мл фентанила во второй раз ССВП были аналогичны записанным на 4-м этапе. Это обстоятельство свидетельствует о влиянии препаратов центрального действия (пропофола и фентанила) на компонент РII [12—14, 17]. На 5-м этапе отмечалось значительное уменьшение латентности пиков PI, NI, РП, но при этом амплитуда ответа осталась неизменной.

У 3 больных мы получили общую тенденцию изменений характеристик ССВП, одно из наблюдений представлено на рис. 5. В предоперационном периоде и в операционной до проведения ЭА не было отмечено каких-либо изменений при регистрации ССВП, что свидетельствовало об интактности спинного мозга и прогностически было более благоприятно. Тем не менее у всех больных до операции имела место неврологическая симптоматика, включающая корешковый болевой синдром, чувствительные расстройства .различной степени выраженности, симптомы натяжения и снижение силы мышц ног, соответственно пораженным корешкам.

На 3-м этапе исследования регистрацию ССВП проводили больным, находящимся под общей анестезией с нейролептанальгезией (внутривенный гипнотик пропофол) при минимальном развитии эпидуральной блокады вследствие отсроченного начала ее действия. Результаты, полученные при этом, выявили незначительное увеличение латентности пиков PI, NI, при существенном увеличении латентного времени пика РII (более 10%) и межпикового интервала PI—PII на 20%, амплитуда ответа на этом этапе также несколько снижалась. На 4-м

этапе, отличительной особенностью которого было развитие полноценного эпидурального блока, прослеживались дальнейшее увеличение латентности пиков PI (на 7%), NI (на 7,9%), снижение амплитуды PI, NI на 50% при практически неизменных показателях пика РII и межпикового интервала PI—PII по сравнению с предыдущим этапом. По сравнению с О. Langeron и соавт. [13], исследовавших эффекты пропофола, пропофола в сочетании с закисью азота и мидазоламом на ССВП при аналогичных операциях, мы взяли на себя смелость оценить, кроме стандартных компонентов PI, NI, еще и пик РII (в норме составляющий 55—60 мс) и межпиковый интерва PI—РII. Сопоставление собственных результатов с данными О. Langeron и соавт. позволило выявить следующее: пропофол оказывает незначительное влияние на стандартные компоненты PI, NI как на латентность пиков, так и на амплитуду PINI, но существенно изменяет латентное время пика РII (увеличение на 10—15%) и межпиковый интервал PI—РII (увеличение на 20%). Не столь выраженные изменения компонентов PI, NI на этом этапе исследования по сравнению с аналогичным этапом у пациентов с грыжами межпозвоночных дисков могут быть связаны с различным уровнем эпидуральной блокады: так, у больных, оперируемых по поводу грыж межпозвоночных дисков, уровень блокады был от L, и ниже, а у больных, оперируемых по поводу экстраинтрадуральных образований позвоночника, блокада развивалась от Th_vIII до L_1V—L_V. Наличие сегментарного характера эпидуральной блокады, возможно, объясняет тот факт, что стимуляция n. tibialis posterior у больных, оперируемых по поводу экстраинтрадуральных образований позвоночника, не приводила к значимым изменениям корковых ССВП. У этой категории больных для оценки ЭА правильнее было бы использовать стимуляцию соответствующих уровню ЭА кожных дерматомов. На 5-м этапе было отмечено уменьшение латентности пиков PI, NI, подъем амплитуды пика PINI по сравнению с предыдущим этапом и те же показа­тели пика РII и межпикового интервала PI—PII, которые отмечены на 4-м этапе. Этот факт, как уже было сказано выше, свидетельствует об обратимости процессов, вызываемых местными анестетиками. Следует отметить, что этой категории больных вводили повторные дозы местного анестетика с интервалом 3 ч, но при этом использовали рекомендуемую поддерживающую дозу анестетика (0,5% маркаин) 5—8 мл, которая возможно не обеспечивала полной блокады всех проводящих путей, а создавала эпидуральный блок непосредственно на уровне соответствующего сегмента спинного мозга и необходимый уровень анальгезии.

Отдельно следует описать наблюдение больного С. В. Н. с центральной грыжей диска L_V—S_I по­звонков и нестабильностью сегмента L_V (см. рис. 3), которому была также проведена комбинированная общая анестезия с миорелаксантами (внутривенный гипнотик пропофол) и ЭА (в качестве анальгетического компонента). Такой метод анестезии был выбран не случайно. Основным моментом хирургической тактики в этом случае наряду с удалением грыжи было осуществление транспедикулярной стабилизации в сочетании с полыми межтеловыми имплактантами (PLIF), установка которых возможна только после проведения ламинэктомии. Эти операции отличаются значительным объемом хирургического вмешательства и соответственно большей степенью травматизации, длительностью, высоким риском интраоперационной кровопотери и требуют особого подхода к анестезиологическому обеспечению. Ввиду наличия регистрации ССВП за сутки до операции и отсутствия по техническим причинам записи ССВП в операционной до начала проведения ЭА объективно интерпретировать полученные результаты было сложно. Хотя показатели до операции и запись на 3-м этапе исследования, когда впервые были зарегистрированы ССВП свидетельствуют об отсутствии каких-либо отклонений от нормы для латентности пиков PI, NI и амплитуды PINI. При этом мы не смогли получить четкий пик РII, он был как бы смазан. Объяснить полученное можно глубиной индукции анестезии и введением в данном случае, кроме гипнотика, достаточной дозы наркотического анальгетика для блокады прессорной реакции на ларингоскопию и интубацию трахеи, что, повидимому, и привело к сглаживанию компонента РII у этого больного. На 4-м этапе прослеживалась следующая динамика показателей: значимое увеличение латентности пиков PI (на 14%), N1 (на 13,8%) без заметного снижения амплитуды PINI; латент­ность пика РП на 16% больше, чем норма для этого показателя, и соответственно увеличенный межпиковый интервал PI—РII. Таким образом, можно предположить, что результаты, полученные на этом этапе, свидетельствуют о влиянии самой эпидуральной блокады на компоненты PI и NI. На 5-м этапе отмечалось значимое (более чем на 10%) уменьшение латентности пиков PI, NI и те же показатели пика РII и межпикового интервала PI— РII, которые отмечены на 4-м этапе, что подтверждает обратимость процессов, вызываемых местными анестетиками.

ВЫВОДЫ

1. Основные изменения со стороны ССВП, вызываемые ЭА (в данном исследовании местным анестетиком — 0,5% маркаином), касаются только компонентов PI, NI, которые отражают процесс поступления в кору информации о внешнем стимуле, его физических объективных параметрах, что позволяет оценивать наступление полноценного эпидурального блока и его продолжительность.

2. Пропофол воздействует в основном на более поздние компоненты ответа — компонент РII и соответственно межпиковый интервал PI—PII, которые, по-видимому, отвечают за переработку поступившей в кору первичной информации о внешнем стимуле, а также отражают процесс активации ассоциативных областей мозга.

3. Для оценки качества ЭА, а именно блокады проприоцептивной чувствительности, у больных с патологией позвоночника наряду с традиционными методами (тест "pin-prick" и шкала Bromage) можно использовать и регистрацию ССВП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Папин А. А., Вагина М. А., Петров О. В. // Анест. и реани-матол. - 1988. - № 3. - С. 70-74.

2. Решетняк В. К., Кукушкин М. Л.,  Овечкин А. М. и др. // Там же. - 1996. - № 4. - С. 4-7.