содержание

ДЕТСКАЯ НЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Н.В. Леменева, B.C. Сорокин, А.М. Цейтлин, ИЛ. Савин, А.Ю. Лубнин

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, РАМН, Москва

Введение

Анестезиологическое обеспечение при нейрохирургических вмешательствах у детей практически всегда представляет собой достаточно серьезную проблему даже для врачей анестезиологов имеющих определенный опыт работы с нейрохирургическими больными, гарантируя анестезиологу время от времени холодную от пота спину и гипертонию. Вместе с тем количество детей с самой разнообразной нейрохирургической патологией неуклонно возрастает по понятным причинам, а опыт анестезиологического обеспечения при этих вмешательствах в целом по стране достаточно ограничен и сконцентрирован главным образом в крупных нейрохирургических центрах. Настоящая работа, основанная прежде всего на личном опыте авторов - сотрудников отделений анестезиологии и реанимации крупнейшей нейрохирургической клиники страны, - позволит в определенной степени расширить представления читателя о такой трудной, но интересной области нашей многогранной про­фессии, каковой является детская нейроанестезиология.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

А. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИНТРАКРАНИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Так же как и у взрослых, у детей, в соответствии с доктриной Монро-Келли, три основных компонента интракраниальной системы - мозговое вещество, ликвор и кровь, - находятся в тесном объемном взаимодействии. А именно: увеличение одного из компонентов неизбежно должно сопровождаться компенсаторным уменьшением других компонентов системы. Если этого не происходит или возможности компенсаторных процессов исчерпаны, развивается декомпенсированная внутричерепная гипертензия, а при наличии локального очага - формируются дислокационные градиенты (транссагиттальный, транстенториальный). У детей до полутора лет, а при наличии внутричерепной гипертензии и старше, существует дополнительный компенсаторный механизм, направленный на уменьшение внутричерепного давления - увеличение объема головы за счет расхождения отдельных костей черепа (зон оссификации). Персистенция этого состояния может вести к формированию характерной гидроцефальной формы черепа, что, однако, сейчас встречается достаточно редко. Незаращение родничков после года также может быть следствием внутричерепной гипертензии. В целом же наличие незаращенного большого родничка, по его выбуханию или западению, дает врачу уникальную возможность оценить величину ВЧД.

Мозговой кровоток - другой важнейший показатель и компонент интракраниальной системы. Значе­ния его меняются с возрастом, что отражено в Табли­це № 1 . При этом кровоток у новорожденных и детей первого года жизни выше, чем у взрослых.

Одним из важнейших свойств мозгового кровотока у человека является его ауторегуляция. Так, у взрослого нормотоника с сохраненными механизмами ауторегуляции любые колебания АД в пределах от 50 до 150 мм рт ст не вызывают каких-либо значимых изменений объемного мозгового кровотока. У детей ау­торегуляция мозгового кровотока также существует, но полностью функциональная зрелость этой адаптационной системы заканчивается только к возрасту одного года.

Таблица № 1.

Значения мозгового кровотока и показателей церебрального метаболизма (CMRO2, CMRgluc.) в зависимости от возраста [по Bissonnette,1997]

Показатель	Анестезированные Дети дети (включая        6- 36 мес.         3 - 12 лет новорожденных)	Взрослые
CMRO2 (ml/100 g/min)	2,3                                                    -----                         5,2	3,5
CMR glue. (mg/ 100 g/min)	----                                     ---                  6,8	5,5
Мозговой кровоток (мл/	40                                        90                 100	50
100 г ткани/мин).
CMRO2 и CMRgluc. - потребление мозгом кислорода и глюкозы.

В отношении пределов ауторегуляции мозгового кровотока у детей в настоящее время в литературе имеются лишь косвенные данные, полученные с помощью недостаточно точных и объективных методик, свидетельствующие о более низких границах ауторегуляции (в среднем на 10 - 15 мм рт ст). При этом следует помнить, что при целом ряде патологических состояний, таких как тяжелая черепно-мозговая травма, субарахноидальное кровоизлияние из аневризмы или артерио-венозной мальформации, инфекции центральной нервной системы и метаболические энцефалопатии - ауторегуляция мозгового кровотока нарушена и мозговой кровоток пассивно следует за любыми колебаниями системной гемодинамики. Отсутствием ауторегуляции мозгового кровотока характеризуются и недоношенные дети.

Показатели церебрального метаболизма так же несколько выше у детей по сравнению со взрослыми. При этом следует помнить о высокой зависимости церебрального метаболизма от поступления глюкозы в ткань мозга, так как собственных запасов этого энергетического субстрата в мозге не хватит и на 5 минут. Поэтому гипогликемия, эпизодически описываемая в литературе у детей в ходе подготовки голоданием к плановым хирургическим вмешательствам, представляет непосредственную угрозу для мозга, что наиболее актуально для детей, страдающих гипотрофией и кахексией.

Другой не менее важный момент - зависимость церебрального метаболизма от температуры. Гипотермия снижает, а гипертермия значительно увеличивает церебральный метаболизм. Учитывая быстроту развития нарушений температурного гомеостаза у детей этот момент представляется весьма принципиальным. Спонтанная биоэлектрическая активность (ЭЭГ) в детском возрасте характеризуется частым отсутствием основного ритма и склонностью к генерализации эпиразрядов.

Б. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНЕСТЕТИКОВ

Влияние различных анестетиков и адьювантных препаратов на ЦНС в настоящее время изучены и представлены достаточно полно [3, 7]. Тем не менее, мы считаем необходимым кратко остановиться на этой проблематике.

Церебральные эффекты анестетиков традиционно оцениваются по их влиянию на основные показатели интракраниальной системы (Таблица № 2).

Таблица № 2.

Церебральные эффекты анестетиков (сводные данные).

 Идеальный, с позиции нейроанестезиолога, анестетик должен снижать мозговой кровоток, внутричерепной объем крови, ВЧД и вызывать депрессию церебрального метаболизма, которая должна соответствовать степени снижения мозгового кровотока (т. е. не нарушать сопряженность мозгового кровотока и церебрального метаболизма). Не вдаваясь в детали этой сложной проблемы можно констатировать, что все ингаляционные анестетики, хотя и в различной степени, увеличивают мозговой кровоток, внутричерепной объем крови и соответственно ВЧД, в то же время вызывая депрессию церебрального метаболизма. Все же внутривенные анестетики, за исключением кетамина, вызывают снижение мозгового кровотока, внутричерепного объема крови, ВЧД и церебрального метабо­лизма. Кетамин - единственный в/в анестетик вызывающий увеличение мозгового кровотока, ВЧД и церебрального метаболизма. Такие свойства кетамина, казалось бы, должны были привести к ситуации полного отказа от его применения у нейрохирургических больных. Однако, этого не случилось. Во-первых, в клинических ситуациях анестезиолог крайне редко работает чистым кетамином, существенно чаще он комбинирует его с другими препаратами - как правило, с бензодиазепинами. При этом мы имеем дело уже не с действием чистого кетамина, но его комбинации с бензодиазепинами, эффект которой может быть и скоре всего является иным. Во-вторых, в ряде основополагающих работ об отрицательном эффекте кетамина на мозг, на которые и ссылаются чаще всего противники применения кетамина у нейрохирургических больных, кетамин был использован в заведомо неблагоприятных условиях (например - у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой находящихся на самостоятельном дыхании). Очевидно, что эти данные трудно интерпретировать однозначно.

В отношении отрицательных эффектов ингаляционных анестетиков ситуация так же не столь пессимистична. В клинической нейроанестезиологии давно и с успехом используется эффект умеренной гипервентиляции (СО2 является мощным церебральным вазодилятатором, а гипокапния ведет к выраженному снижению мозгового кровотока и ВЧД) для преодоления от­рицательных эффектов ингаляционных анестетиков на интракраниальную систему.

Отношение к закиси азота в настоящее время неоднозначно. Хотя она и продолжает попрежнему достаточно широко использоваться в качестве базисанестезии у нейрохирургических больных, большинство нейроанестезиологов пропагандируют отказ от ее клинического применения. Клинически важным свойством закиси азота, благодаря ее высокому диффузионному коэффициенту, является ее способность вызывать быстрое увеличение объема любой воздушной полости. Поэтому в течении последних лет мы практически отказались от применения закиси азота при оперативных вмешательствах на задней черепной ямке у детей производимых в положении сидя, когда риск развития воздушной эмболии и пневмоцефалии особенно высок.

Внутривенные анестетики составляют основу арсенала современной нейроанестезиологии. Барбитураты давно и с успехом используются у нейрохирургических больных. Единственным их недостатком является непредсказуемая продолжительность периода депрессии сознания после окончания операции. Это достаточно серьезный недостаток, так как даже несмотря на широкое клиническое внедрение КТ и ЯМР томографии, главным методом ранней диагностики наиболее грозного осложнения любого интракраниального вмешательства - формирования внутричерепной гематомы, - остается динамический неврологический контроль, проведение которого невозможно по понятным причинам, если больной находится в состоянии постнаркозного сна или глубокой седации. В этом аспекте исключительно привлекательным представляется использование пропофола, который благодаря своим уникальным свойствам по­зволяет быстро пробудить больного после окончания оперативного вмешательства любой продолжительности.

В. КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ

1. ИВЛ. Подавляющее большинство нейрохирургических вмешательств у детей выполняются в условиях ИВЛ. Режим умеренной гипервентиляции (РаСО2 = 33 - 35 мм рт ст) является наиболее рекомендуемым. Глубокая гипервентиляция опасна для мозга (гипокапническая вазоконстрикция и ишемия). Нормо- и умеренная гиперкапния, а так же режим ПДКВ используются только по специальным показаниям и с осторожностью из-за риска повышения ВЧД.

2. Инфузионная терапия. Важнейшей характеристикой инфузионных растворов с нейроанестезиологических позиций является осмоляльность раствора. Гипоосмоляльные по отношению к плазме крови инфузионные растворы, такие как раствор Рингера и, в особенности, 5 % раствор глюкозы, способны резко увеличить гидратацию мозгового вещества (вариант цитотоксического отека мозга) и должны использоваться крайне осторожно, только по специальным показаниям. Применение декстранов, даже высокомоллекулярных, так же должно быть лимитировано из-за их возможного негативного эффекта на показатели гемостаза (риск формирования послеоперационной гематомы). Растворы альбулина и гидроксиэтилкрахмала в этом отношении намного более безопасны.

3. Температурный гомеостаз. Выше уже обсужда­лась зависимость церебрального метаболизма от температуры. Умеренная гипотермия ( 33 - 34⁰ С) в настоящее время достаточно широко применяется у нейрохирургических больных, в особенности при высоком риске развития церебральной ишемии. Этот уровень гиотермии легко достижим, зачастую даже с помощью пассивного охлаждения ребенка, он достаточно эффективен, но в то же время, он не связан с тяжелыми гомеостатическими нарушениями в организме больного, как это имеет место при глубокой гипотермии.

4. Диуретики. Уменьшение ВЧД и, соответственно, неврологической симптоматики в до и послеоперационном периоде, уменьшение объема мозгового вещества и тем самым снижение риска тракционной травмы мозга во время операции - вот основные цели диуретикотерапии у нейрохирургических больных. Наибольший эффект дают осмодиуретики, но их эффект ограничен во времени и может смениться феноменом отдачи (rebound hypertension), в особенности при нарушении функции гематоэнцефалического барьера. Поэтому лучше использовать их ситуационно: при появлении выраженной симптоматики дислокации и вклинения мозга, для обеспечения хирургического доступа на основание мозга. При выраженном перитуморальном отеке (хорошо виден на МРТ) хороший противоотечный эффект даёт дексаметазон.

5. Премедикация. Подбор препаратов для эффек­тивной премедикации у детей с нейрохирургической патологией головного мозга является важной и отнюдь не простой задачей. С одной стороны достижение эффективной премедикации, на фоне которой ребенок позволяет спокойно работать с ним анестезиологической бригаде, - важность этого положения достаточно очевидна. Плач и крик ребенка практически неизбежно связаны с повышением системного АД и, что особенно опасно, ВЧД. С другой стороны, практически все существующие в настоящее время препараты, используемые для премедикации, в эффективных дозах в той или иной степени подавляют функцию внешнего дыхания, а даже умеренная гиперкапния у ребенка с внутричерепной гипертензией может привести к фатальным последствиям. Не касаясь всех аспектов этой сложной проблемы можно отметить, что на практике мы в течении ряда лет с успехом используем у наших больных внутримышечную премедикацию комбинацией кетамина, мидазолама и атропина в возрастных дозировках. Единственным обязательным условием при использовании этой схемы является присутствие анестезиолога с момента инъекции.

6. Послеоперационная тошнота и рвота. Длительное время это осложнение ближайшего послеоперационного периода достаточно спокойно воспринималось анесте­зиологами как нечто практически неизбежное и малоопасное.

Однако при некоторых видах хирургических вмешательств, и нейрохирургические операции входят в их число, натуживание и та вегетативная буря, которые сопровождают рвотный акт могут привести к тяжелым последствиям. Перемещение этой проблемы в центр внимания анестезиологов, но главное внедрение в клиническую практику высокоэффективного противорвотного препарата ондансетрона позволило в значительной степени решить эту проблему. Предварительные результаты проводимого в нашем отделении двойного слепого рандомизированного исследования показали, что однократная инъекция ондансетрона в конце нейрохирургической операции почти в три раза снижает риск послеоперационной тошноты и рвоты у детей оперированных на структурах задней черепной ямки.

ОСОБЕННОСТИ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЦНС

Основные виды нейрохирургической патологии у детей, подлежащие хирургической коррекции, перечислены в Таблице № 3. Краткое рассмотрение основной нейрохирургической патологии, на наш взгляд, полезно для анестезиологов не работающих с этими детьми постоянно. Кроме того, особенности анестезиологического обеспечения тесно связаны со спецификой основной нейрохирургической патологии.

 

Основные виды нейрохирургической патологии у детей

1. СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

* полушарные

* глубинные (таламус и подкорковые структуры)

* опухоли третьего и боковых желудочков

* опухоли основания передней и средней черепной ямок (глиомы хиазмы и зрительных нервов, кранио-фарингеомы, ангиофибромы)

2. СУБТЕНТОРИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

* опухоли мозжечка и четвертого желудочка

* опухоли ствола мозга

3. СПИНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

* экстра- и интрамедуллярные опухоли спинного мозга

* спиномозговые и оболочечные грыжи

* кисты (сирингомиелия)

4. ПАТОЛОГИЯ КОСТНЫХ СТРУКТУР ЧЕРЕПА

5. СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

* артерио-венозные мальформации

* каверномы

* аневризмы вены Галена

6. ХИРУРГИЯ ЭПИЛЕПСИИ

7. ГИДРОЦЕФАЛИЯ.

1. Полушарные супратенториальные опухоли. Эта нейрохирургическая патология встречается у детей существенно реже чем у взрослых. Дети с полушарными опухолями наиболее часто, за исключением небольших доброкачественных опухолей проявляющихся главным образом изолированным эписиндромом, поступают в клинику с симптоматикой выраженной внутричерепной гипертензии (сильные головные боли приступообразного характера, с тошнотой и рвотой на высоте приступа, снижение уровня бодрствования вплоть до коматозного состояния, застойные диски зрительных нервов, КТ признаки внутричерепной гипертензии). Предоперационная подготовка у таких больных направлена на снижение внутричерепной гипертензии, уменьшение перифокального отека мозга (успешно решается с помощью гормональной терапии глюкокортикоидами).

Идеальная индукция для таких больных - комбинация в/в бензодиазепинов, барбитуратов или пропофола и наркотических анальгетиков (фентанил). Поддержание анестезии - закись азота с кислородом (2:1) или ТИВА на основе в/в инфузии пропофола и препаратов для НЛА. Ингаляционные анестетики нежелательны. Интубация трахеи и ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Установка назогастрального зонда желательна, а мочевого катетера обязательна. Так как удаление полушарных опухолей у детей часто осложняется значительной по объему операционной кровопотерей, темпы которой могут быть весьма значительными, мы рутинно и спользуем в этих случаях катетеризацию одной, а при высокой вероятности массивной крвоопотери (большой объем опухоли, выраженное накопление контрастного вещества в опухоли при КТ и МРТ, близость к крупным сосудам, наличие выра­женной собственной сосудистой сети опухоли по данным ангиографии) - два и более центральных венозных катетеров (подключичная, бедренная, яремная вены). Пункция-катетеризация периферической (предпочтительно лучевой) артерии у таких больных имеет ряд серьезных преимуществ: 1. Максимально точное и быстрое (дискретность 1 - 2 сек.) измерение АД 2. Возможность определение АД именно на уровне сосу­дов Вилизиева круга за счет расположения трансдюсе-ра на уровне наружного слухового прохода (при приподнятом головном конце стола) 3. Простота забора проб крови для анализов. В настоящее время мы широко используем этот подход в работе и, при условии хорошей техники постановки артериального катетера и ухода за ним, не наблюдали каких-либо осложнений методики.

Основные принципы коррекции операционной кровопотери у детей достаточно подробно изложены в соответствующей литературе [например 2]. Но анестезиологу в этой ситуации следует помнить, что точно учесть объем потеряной крови в ходе нейрохирургической операции достаточно трудно.

Ингаляционные анестетики по понятным причинам являются неблагоприятным фоном и предрасполагают к развитию нестабильности системной гемодинамики на фоне кровопотери. В последнем случае оптимальным является переход на ТВВА на основе в/в инфузии кетамина с увеличение FiO2 до 1.

Пробуждение после любой интракраниальной нейрохирургической операции, если она протекала без тяжелых интраоперационных осложнений и если исходное соматическое состояние ребенка было удовлетворительным, должно быть достаточно быстрым, обеспечивая возможность динамического неврологического контроля (диагностика интракраниальной гематомы). Сказанное в полной мере применимо к детям с полушарной нейрохирургической патологией. Удаление интракраниального объема как правило устраняет внутричерепную гипертензию, а продолжение гормонотерапии с постепенным уменьшением дозы позволя­ет полностью адаптировать ребенка к ситуации.

2. Глубинные опухоли полушарий мозга. К этой группе относятся опухоли таламуса и подкорковых структур, а так же боковых и третьего желудочка. Интравентрикулярные опухоли у детей могут достигать очень больших размеров сопровождаясь лишь умеренной клинической симптоматикой. Массивная опе­рационная кровопотеря часто осложняет удаление этих опухолей. Причем, как это и имело место в ряде наших клинических наблюдений, суммарный объем кровопотери может превышать 10 должных ОЦК. У детей 12-14 лет иногда удается эффективно использовать изоволемическую гемодилюцию, но у детей более младшего возраста для этого часто нет достаточного внутреннего резерва. В такой ситуации анестезиолог может рассчитывать только на аппаратную реинфузию эритроцитов, которая позволяет решить только проблему дефицита кислородотранспортной функции крови, и конечно, и это основное, на использование донорских компонентов крови - эритромассы, свежезамороженной плазмы и тромбомассы.

При удалении глубинных опухолей мозга нейрохирург часто вынужден использовать самоудерживающиеся ретракторы. Чрезмерное по силе и/или продолжительности воздействие шпателей ретрактора может вызвать повреждение детского мозга. Обычно эффект ретрактора хорошо виден на п/о МРТ в виде отека мозговой ткани в зонах мозга, подвергнутых тракции. Геморрагические осложнения по типу «гематомы на отдалении» (геморрагического инфаркта) характерные для взрослых нейрохирургических больных, у детей не описаны.

3. Базальная нейрохирургическая патология (опухоли основания передней и средней черепных ямок). В эту группу входят больные с различными опухолями основания черепа и мозга, которые существенно отличаются по анестезиологическим проблемам. Единственным общим моментом является необходимость обеспечения хорошего доступа на основание. Все специальные мероприятия в этом отношении направлены прежде вссто на уменьшение объема мозга, что позволяет минимизировать риск его тракционного повреждения в ходе операции. К этим мероприятиям (в порядке убывания эффективности) относятся: вентрикулярный и люмбальный дренажи, применение осмодиуретиков, использование анестетиков вызывающих выраженное снижение мозгового кровотока (барбитураты), гипервентиляция.

Краниофарингеомы. Эти дизонтогенетические опухоли относительно часто встречаются у детей различных возрастных групп. Они проявляются головными болями, нарушениями зрения и иногда протекают с выраженными эндокринно-метаболическими отклонениями. Наличие несахарного диабета характерно для этих больных. В хирургии краниофарингеом используются различные вмешательства, однако, попытка ради­кального удаления связана с высоким риском развития тяжелых эндокринно-метаболических и водноэлектролитных нарушений, даже если они отсутствова­ли в предоперационном периоде. После операции эти больные часто нуждаются в продолжительном пребывании в отделении интенсивной терапии и их лечение представляет непростую задачу для интенсивиста.

Глиомы хиазмы и зрительных нервов - одна из наи­более часто встречаемых патологий основания передней черепной ямки у детей. Иногда эти опухоли достигают больших размеров, вызывая клинику эндокринных расстройств, а удаление их может осложняться значительной по объему операционной кровопотерей.

Аденомы гипофиза длительное время считались «взрослыми» опухолями. Однако, в настоящее время описано их развитие и у детей.

4. Опухоли задней черепной ямки (ЗЧЯ) - одна из наиболее часто встречаемых нейрохирургических патологий у детей. Опухоли мозжечка, IV желудочка и ствола мозга быстро приводят к нарушению оттока ликвора из полости черепа, вызывая развитие выраженного гипертензионно-гидроцефального синдрома. Поэтому иногда этим больным приходится выполнять шунтирующие операции на ликворной системе в качестве первого темпа хирургического лечения. Нарушения глотания и частые рвоты могут вызвать резкое обезвоживание ребенка. В пред и послеоперационном периоде у таких детей часто выявляются нарушения функции краниальных нервов из которых для анестезиолога наиболее важна каудальная группа (IX, X, XI и XII пары). Выраженные нарушения функции краниальных нервов каудальной группы сопровождаются нарушениями акта глотания (риск аспирационных пневмонитов), а в тяжелых случаях и дыхания.

В нашей клинике, как и в большинстве других ней­рохирургических клиник мира, дети с патологией ЗЧЯ оперируются в положении сидя. Причем, по нашему опыту, возраст ребенка не является ограничением к посадке. Тем не менее, положение ребенка сидя, оптимальное с позиции нейрохирурга, создает ряд серьезных проблем для анестезиолога. К ним относятся прежде всего постуральные реакции кровообращения, риск развития венозной воздушной эмболии (ВВЭ) и пневмоцефалия.

ВВЭ является частым и потенциально опасным осложнением нейрохирургических вмешательств в положении сидя. К ее развитию предрасполагают три фактора: повреждение крупных венозных коллекторов черепа и мозга в ходе операции, отрицательное давление в венах, отсутствие защитного механизма в виде спадения вен из-за их жестких ригидных стенок. Около 90 % всех эпизодов ВВЭ приходится на этап трепа­нации. Внезапное появление клинической симптоматики в виде цианоза, падения АД, тахикардии с последующим переходом в брадикардию и асистолию свидетельствует о развитии массивной воздушной эмболии. Субклинические формы осложнения наиболее просто диагностировать по острому снижению значений EtCO2 на капнограмме. Комплекс мер интенсивной терапии ВВЭ включает в себя немедленную мануальную компрессию шейных вен (позволяет хирургу идентифицировать источник эмболии, предотвращает дальнейшее поступление воздуха в венозную систему), отключение закиси азота (если она использовалась) (N2О увеличивает объем газового пузыря) и переход на ИВЛ 100 % О2, струйное в/в введение плазмоэкспандеров, непрямой массаж сердца (выдавливает воздушный пузырь из правых отделов сердца в сосуды легочной артерии). Рекомендуемая зарубежными авторами аспирация воздуха через специальные катетеры трудно осуществима.

В ходе удаления опухолей ЗЧЯ возможно развитие острых выраженных сдвигов системной гемодинамики (тахикардия, брадикардия, нарушения ритма, артериальная гипо- и гипертензия). Развитие этих сдвигов происходит столь быстро, что для их диагностики применим только инвазивный мониторинг АД. Причиной этих сдвигов является раздражение определенных структур ствола мозга, поэтому при их появлении анестезиолог должен немедленно информировать хирурга и, возможно, такти­ка удаления опухоли должна быть изменена.

Удаление опухолей ЗЧЯ у детей редко сопровождается массивной кровопотерей, однако переливание одной-двух доз эрмассы может потребоваться.

5. Краниопластические вмешательства. Дизостозы мозгового и лицевого черепа в настоящее время с успехом подвергают хирургической коррекции. Чаще всего причинами коррекции являются косметические соображения, но при некоторых дизостозах, например при саггиттальном краниостенозе, может иметь место выраженная внутричерепная гипертензия. Краниопластические вмешательства у детей характеризуются большой продолжительностью, высокой травматичностью, значительной по объему операционной кровопотерей, которая часто носит скрытый характер, а так же риском развития венозной воздушной эмболии. Кроме того вмешательства на лицевом черепе часто захватывают верхние дыхательные пути. При некоторых видах дизостозов требуется хороший доступ на основание передней черепной ямки, что связа­но с риском тракционного повреждения лобных долей мозга. Источником ВВЭ при краниопластических вмешательствах являются крупные венозные коллекторы черепа и мозга которые при некоторых дизостозах могут иметь абсолютно атипичное расположение. Дополнительным источником проблем для анестезиолога является господствующая ныне точка зрения, что эти дефекты должны корригироваться как можно раньше, оптимально - в течении первого года жизни.

6. Сосудистая патология головного мозга у детей представлена тремя основными вариантами патологических состояний: артерио-венозные мальформации (АВМ), каверномы и аневризма вены Галена. АВМ чаще всего манифестируют клиникой внутричерепного кровоизлияния. Окончательный диагноз АВМ ставится только на основании данных церебральной ангиографии. До момента выключения афферентов АВМ из кровотока у таких больных всегда существует реальный риск кровотечения из мальформации. Для его снижения традиционно используется умеренная управляемая артериальная гипотония. При локализации АВМ в полушариях головного мозга, в области проекции функционально важных зон мозга (сенсомоторные и речевые зоны) ее иссечение может быть связано с реальным риском появления или нарастания неврологического дефицита. Для минимизации этого риска разработана методика интраоперационного картирования мозга в условиях так называемой «краниотомии в сознании». Этот метод требует принципиального изменения концепции анестезиологического обеспечения (неинтубированный больной с самостоятельным дыханием, минимизация или полный отказ от применения наркотических анальгетиков, управляе­мое выключение сознания и др.). Даже у взрослых больных эта методика может быть связана с определенными техническими проблемами. Тем не менее, в литературе описано ее успешное применение у 11 летнего ребенка.

Каверномы, хотя и являются сосудистыми порока­ми развития и могут манифестировать внутричерепным кровоизлиянием, чаще проявляют себя как опухоли (эписиндром). Удаление их мало чем отличается от удаления опухолей мозга. Кровотечения бывают крайне редко.

Прямые оперативные вмешательства по поводу аневризмы вены Галена представляют собой очень серьезную проблему для анестезиолога и требуют от него высокого профессионального мастерства. Не вдаваясь в эту проблему следует сказать, что намного более простой альтернативой прямым вмешательствам у таких больных может быть эндоваскулярная хирургия.

7. Хирургия эпилепсии. Количество больных с эпилепсией растет год от года. Несмотря на прогресс современной фармакологии антиконвульсантов, подобрать эффективную противосудорожную

терапию удается только 30 - 40 % больных. Нейрохирургические вмешательства направленные на удаление очага эпиактивности и прерывание его патологических связей с мозгом позволяют получить хорошие результаты у части больных (прекращение эпиприпадков, уменьшение доз противосудорожных препаратов). Анестезиологическое обеспечение нейрохирургических вмешательств, производимых по поводу эпилепсии, имеет свою специфику. Во-первых, очаг эпиактивности можно обнаружить только с помощью электрокортикографического картирования мозга, поэтому применение любых анестетиков подавляющих эпиактивность абсолютно противопоказано, так как сводит результаты опера­ции к нулю. Во-вторых, анестетик не должен добавлять эпиподобных знаков в электрокортикографиче-скую картину, что может вести к необоснованному расширению зоны резекции мозгового вещества. В третьих, при локализации эпиочага в функционально важных зонах должен проводится интраоперационный контроль их функциональной сохранности. В своей работе мы используем у таких больных ТВВА на основе пропофола и фентанила (малые дозы).

8. Гидроцефалия - патологическое состояние, которое характеризуется нарушением нормального оттока ликвора из полости черепа. Оно может возникать в результате воспалительного процесса в оболочках мозга, как последствие черепно-мозговой травмы или субарахноидального кровоизлияния, или как результат опухолевой окклюзии ликворопроводящих путей. Для хирургической коррекции гидроцефалии в настоящее время разработаны различные типы оперативных вмешательств, отличающихся местом куда отводится ликвор из полости черепа (наиболее популярно в последние годы вентрикулоперитонеальное шунтирование при котором ликвор отводится в брюшную полость), и различные шунтирующие системы - от самых простых, одноклапанных, и до самых сложных с програмируемыми помпами. Сами шунтирующие операции технически просты, непродолжительны и малотравматичны. Это создает иллюзию того, что анестезиологическое обеспечение такой операции так же не сложно, пос­ле такой операции ребенок может быть быстро пробужден и переведен в палату хирургического отделения под наблюдение среднего персонала и родителей. Однако, это не так. Одной из основных опасностей, подстерегающих этих больных в периоперационном периоде, наряду с инфекциями и нарушением функции шунта, является специфическое состояние получившее название синдрома чрезмерного дренировани ликвора. Оно возникает у детей с выраженной гидроцефалией из-за быстрого дренирования ликвора из полости черепа (техническое несовершенство шунтирующих систем). Развивающаяся внутричерепная гипотензия, при развитии острых форм синдрома с которыми прежде всего и рискуетстолкнутся анестезиолог, вызывает дислокацию ствола в краниальном направлении, что может проявиться системными гемодинамическими нарушениями и остановкой сердца. Важно отметить, что обычные реанимационные мероприятия, проводимые без ликвидации внутричерепной гипотензии, как правило оказываются малоэффективными. Впервые это состояние было описано в 1964 году, но и до сих пор оно мало известно анестезиологам. Редким осложнением является развитие отека лек-гих вследсвие быстрого дренирования ликвора при вентрикулоатриальном шунте у маленьких детей с выраженной гидроцефалией.