содержание

АНЕСТЕЗИЯ В СТАНЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ

И. Ф. Острейков, Я. И. Васильев, С. А. Пивоваров, В. В. Миленин, В. Л. Ершов

РМАПО, Москва; НИИ уха, носа, горла и речи, Санкгп- Петербург; ЗАО «Институт клинической реабилитологии», Тула

Идея стационара одного дня получила свое развитие с середины 60-х годов и в течение последних 5 лет данная концепция переживает свое бурное развитие в России. Интерес к амбулаторной хирургии поддерживается в связи с её такими неоспоримыми преимуществами, как короткое время ожидания оперативного вмешательства, устранение психической травмы от длительной разлуки с родителями, значительная экономия средств на лечение пациента, высокий оборот койки, низкий уровень вторичной инфекции. По различным данным в США в амбулаторных условиях выполняется от 50% до 80% всех плановых операций [1,111,114]. При рассмотрении вопроса амбулаторной хирургии не следует преуменьшать значение психической травмы пациента во время терапии в больнице. При лечении в условиях стационара одного дня значительно сокращается время отрыва от семьи, дома и привычек.

Выбор пациентов и подготовка к операции.

Наиболее приемлимым контингентом больных для проведения операций в данных условиях являются дети с оценкой по ASA I - II. Как правило пациенты с компенсированным течением эпилепсии, бронхиальной астмы так же могут быть успешно оперированы в амбулаторных условиях.

В стационаре одного дня может быть выполнено значительное количество операций. В большинстве своем это грыжесечения, циркумцизия, кратковременные отоларингологические и офтальмологические вмешательства, стоматологические операции, различные виды обследования. Ограничением являются операции свыше одного часа (поскольку с увеличением продолжительности вмешательства удлинняется период пробуждения), имеется повышенный риск кровотечения и послеоперационной тошноты (при тонзиллэктомии), а также высокая потребность в анальгетиках в раннем послеоперационном периоде. В идеальном варианте у родителей оперирующегося ребенка необходимо наличие индивидуального автотранспорта и телефона [3]. Кроме этого, врачу нужно быть уверенным в том, что ребенок получит необходимую заботу и помощь со стороны родителей дома.

Большинство детей может быть осмотрено хирургом и анестезиологом в день операции, так как пациенты направляющиеся в отделение амбулаторной хирургии, как правило, здоровы [4]. Одной из проблем при поступлении может быть низкий уровень гемоглобина и эритроцитов, что особенно важно у детей при аденотонзиллэктомии.

При проведении амбулаторной операции необходимо избегать длительного воздержания от питания, что может привести к гипогликемии или ухудшить настроение ребенка [116,117]. Наиболее приемлимым режимом питания в день операции является воздержание от приема твердой пищи в течение 6 часов до вмешательства. В отношении чистой сладкой воды и чая по данным Phillips V et al. установлено, что содержимое желудка и риск аспирации при кормлении за 2 часа до операции равнозначны таковым при более длительном воздержании от воды [5]. При этом уменьшается жажда, улучшается качество жизни в периоперационном периоде и снижается риск возникновения гипогликемии. Однако в большинстве стационаров рекомендуется привычный режим кормления - полный отказ от приема воды и жидкой пищи за 3 часа до вмешательства.

Премедикация.

Необходимость использования седативных препаратов и опиоидов для премедикации до сих пор остается камнем преткновения при обеспечении анестезии в амбулаторных условиях.

Существуют противоречивые данные об их влиянии на продолжительность пробуждения после операции [6,7,8]. Идеальный препарат для премедикации должен обладать предсказуемым действием, быть приятным для пациента и не обладать побочными эффектами [9]. Наиболее эффективными анксиолитиками являются барбитураты и в большей степени бензодиазепины (диазепам, мидазолам) [20,21]. Интерес в данной группе препаратов вызывает мидазолам, благодаря быстрому наступлению эффекта, короткому периоду полуэлиминации и минимальному количеству побочных эффектов. Лоразепам имеет сходные фармакологические характеристики и может быть препаратом выбора для ночной седатации [101. При сравнении мидазолама в дозе 0,45 мг/кг перорально с тримепразином и дроперидолом было выявлено, что при проведении стандартной ингаляционной анестезии в сочетании с региональной анестезией при небольших операциях, у 78% детей отмечались нарушения поведения в послеоперационном периоде вне зависимости от того, использовалась премедикация или нет. Однако в группе детей с премедикацией мидазоламом было отмечено значительно меньше эпизодов ночного беспокойства [11].

С физиологической точки зрения, введение через рот является наименее инвазивным методом и, к сожалению, менее всего распространенным в повседневной практике. Доза мидазолама 0,75 мг/кг по данным Feld et al. обеспечивает удовлетворительный уровень седатации, амнезии и гладкое введение в наркоз [121. По данным Saarinvaara et al. мидазолам в дозе 0,4 - 0,6 мг/кг недостаточен для премедикации у детей меньше пяти лет [13]. При использовании у детей дозы 0,75 мг/кг, по данным Riva et al., наблюдается максимальный анксиолитический эффект, при этом пациенты наиболее легко отрываются от родителей [14]. Проведенные исследования, показали, что безопасной и эффективной дозой препарата при пероральном введении в условиях стационара одного дня является 0,5 мг/кг [15]. Пероральная премедикация должна проводится за 1 час до вмешательства в объеме не превышающем 5-10 мл, что улучшает качество индукции в наркоз и не увеличивает риск аспирации 1123]. Наиболее приемлимым временем отлучения ребенка от родителей после перорального применения мидазолама в дозе 0,5 мг/кг является 10 мин [24].

Доза для в/м применения мидазолама колеблется от 0,1 мг/кг до 0,25 мг/кг [ 17, 22, 23] в зависимости от возраста пациента и его физического состояния. По данным одних авторов мидазолам практически не влияет на восстановление сознания после операции [16, 17], в других исследованиях зафиксировано, что при использовании эффективной дозы препарата удлиняется время пробуждения [18].

Одним из вариантов назначения премедикация является интраназальное введение мидазолама, благодаря быстрому предсказуемому наступлению эффекта и неинвазивности процедуры [119,120,121]. Однако, по некоторым сообщениям это сопровождается более выраженным беспокойством ребенка, и не имеет преимуществ по сравнению с сублингвальным применением [118].

По данным Shafer et al. использование мидазолама для премедикации является безопасным и эффективным практически в любых условиях. Возникающие после введения препарата головокружение и сонливость не являются проблемой в том случае, если больные доставляются в операционную на каталке. Однако в ряде клиник пациенты сами подходят к операционной, что требует снижение дозы препарата [17]. По некоторым данным мидазолам снижает вероятность возникновения послеоперационной тошноты и рвоты [ 19] после тонзиллэктомии у детей. Премедикация совместным в/м введением реланиума в дозе 0,2 - 0,3 мг/кг и дроперидола 0,125 - 0,15 мг/кг у детей с нарушением опорно-двигательного аппарата вызывает состояние психоэмоционального покоя, нормализует вегетативные и гемодинамические показатели.

Использование опиоидных анальгетиков, таких как фентанил, суфентанил, промедол может снижать потребности в анестетиках во время операции, однако при этом также может удлиняться время пробуждения. По данным Shafer et al. премедикация с применением мидазолама и опиоидного анальгетика характеризовалась низким уровнем волнения и беспокойства, амнезией и седатацией, при этом период пребывания в операционной не увеличивался [17]. В то время как, во время ингаляционной масочной анестезии значительно уменьшалось количество интраоперационных проблем (кашель, ларингоспазм).

Применение опиодных анальгетиков в стационаре одного дня ограничивается увеличением риска послеоперационной тошноты и рвоты, однако, несмотря на это, общее время пребывания в отделении не увеличивается за счет сокращения дозы анестетиков и следовательно более раннего пробуждения [17].

Наиболее распространенными препаратами для премедикации являются морфин в дозе 0,05 - 0,15 мг/кг, фентанил 0,5 - 2 мкг/кг и промедол. Все данные препараты обладают способностью тормозить моторику желудка и вызывать тошноту. Существуют данные, что опиодные анальгетики в сочетании с бензодиазепинами способны вызвать угнетение дыхания.

Индукция в наркоз.

В настоящее время нет убедительных данных за преимущество того или иного вида индукции в наркоз. С распространением местного обезболивания (EMLA крем) в/в индукция в наркоз может использоваться наравне с ингаляционной без увеличения дискомфорта пациента перед операцией. При использовании EMLA крема или тетракаинового геля необходимо помнить о продолжительности экспозиции анестетика в течении 45 - 60 мин.

Вид индукции в наркоз может варьировать в зависимости от предпочтений анестезиолога и потребностей ребенка. Внутривенное введение тиопентала натрия (4-6 мг/кг), пропофола (2 - 3 мг/кг), кетамина (2 - 3 мг/кг в/м) или метогекситала (25 мг/кг рек-тально) могут быть признаны, как удовлетворительный вид индукции в наркоз [26]. У детей с различной степенью нарушения опорно-двигательного аппарата при проведении оперативных вмешательств в условиях стационара одного дня, следует учитывать присущий им тип нейроциркуляторных реакций. Методики комбинированного обезболивания с использованием пропофола и кетамина показаны у детей с нарушением опорно-двигательного аппарата в стационаре одного дня, так как обеспечивают адекватную анестезиологическую защиту с позиции клинического и гемодинамического течения, и могут являться методом выбора у больных с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью. Дозы пропофола и дипривана у детей с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности составляют соответственно: 3,5 - 4,0 мг/кг и 4,5 мг/кг, а у детей с нормосимпатикотонией - 3,0 - 3,5 мг/кг и 3,5 мг/кг. При инфузионном введении пропофола требуются меньшие дозы, чем при болюсном.

Введение в наркоз с использованием ингаляционных анестетиков более предпочтительно у эмоционально лабильных пациентов, детей первых трех лет жизни, а также у больных, имеющих неприятный опыт предыдущих вмешательств. Несмотря на то, что на протяжении нескольких десятилетий «золотым стандартом» являлся фторотан, в настоящее время его начинает вытеснять севофлюран, который обладает более приятным запахом, быстрым наступлением эффекта и не раздражает дыхательные пути [25,106,107]. Какая бы техника анестезии не была бы выбрана, ободряющее присутствие родителей во время индукции может быть незаменимо [26,112,113].

Для внутривенных анестетиков выбор колеблется между тиопенталом натрия (средняя доза 5 мг/кг) и пропофолом (3 мг/кг), хотя существуют данные по успешному применению мидазолама для индукции в наркоз. По сравнению с пропофолом, тиопентал натрия обладает несколько большим периодом пробуждения практически во всех возрастных группах [122,123].

Поддержание анестезии.

Благодаря высокой управляемости и быстрому восстановлению сознания после операции, наиболее распространенной техникой поддержания анестезии является использование ингаляционного анестетика, закиси азота и кислорода. Чем меньше коэффициент растворимости кровь/газ, тем короче период пробуждения. С этих позиций наиболее приемлимым анестетиком кажется севофлюран [109]. Быстрое восстановление сознания после анестезии севофлюраном осуществляется благодаря бысторму очищению организма от анестетика. При использовании в качестве критериев оценки пробуждения периода до открывания глаз, выполнения команд и перевода в послеоперационную палату севофлюран обладает высокими качествами восстановления, однако не настолько как дезфлюран [108J. Несмотря на более низкий коэффциент растворимости кровь/газ у изофлюрана по сравнению с галотаном, при кратковременных операциях клинически значимой разницы в периоде пробуждения отмечено не было [27]. Сходная клиническая картина была отмечена и при сравнении севофлюрана и галотана [110]. Существующая методика комбинированного использования паравертебральной чрезкожной электронейростимуляции и ингаляционного фторотано-закисно-кислородного наркоза на периоде поддержания анестезии, сопровождается значительным увеличением ударного и минутного объемов сердца, одновременно со снижением общего периферического сопротивления. При этом концентрация катехоламинов возрастает в меньшей степени, чем при фторотановом наркозе, а время пробуждения во всех возрастных группах укорачивается в 2 раза.

На время выписки из стационара помимо восстановления сознания и мобильности пациента влияют тошнота, рвота и уровень послеоперационной боли.

Несмотря на более раннее восстановления сознания при использовании севофлюрана по сравнению с галотаном, при его применении отмечается возбуждение в послеоперационном периоде практически в три раза чаще, чем при использовании галотана, в результате чего время выписки между двумя группами практически идентично [28]. Сходные проблемы описаны и при использовании дезфлюрана [27].

Существуют определенные преимущества и при использовании пропофола для поддержания анестезии. В особенности это относится к детям с повышенным риском возникновения рвоты в послеоперационном периоде (анамнез предыдущих анестезий, операции по поводу косоглазия, аденотонзиллэктомия), поскольку по многочисленным данным пропофол обладает значительной антиеметической способностью [29]. Клинической особенностью применения пропофола у детей является высокая начальная болюсная доза и большая скорость инфузии в связи с большим клиренсом препарата и более значительным обьемом распределения [30].

Для обеспечения проходимости дыхательных путей в амбулаторной практике допустимо использовать как интубацию трахеи, так и ларингеалыгую маску (LMA), которая имеет ряд преимуществ у детей [31]. По крайней мере, применение LMA позволяет избежать использования миорелаксантов и развития послеоперационного стеноза гортани. Пропофол является наиболее удобным препаратом для введения ларингеальной маски, поскольку в значительной мере угнетает ларингеальные рефлексы [32]. Возможности применения LMA практически не ограничены, даже во время операций в ротовой полости LMA обеспечивает удовлетворительный уровень защиты от крови и инородных материалов [33].

Анальгезия в периоперационном периоде.

Несмотря на многочисленные данные о возможности послеоперационной депрессии дыхания и значительном риске тошноты и рвоты, препаратами выбора для обеспечения адекватной интраоперационной анальгезии остаются опиоидные анальгетики. Фентанил до 2 мкг/кг является эффективной и безопасной дозой при различных операциях в амбулаторных условиях [34,36,37,38].

Для обеспечения более управляемой анальгезии были получены новые производные, которые обладают такими свойствами, как быстрое и эффективное действие, незначительный риск послеоперационных осложнений, короткий период полувыведения. Суфентанил практически в десять раз сильнее фентанила, с периодом полувыведения 5-6 мин [35]. Предлагаются следующие дозы препарата для работы в стационаре одного дня: болюс 0,1 - 0,2 мкг/кг с последующей инфузией 0,7 мкг/кг в мин [39]. При проведении фармакокинетических иссле­дований было обнаружено, что у детей в возрасте от 2 до 8 лет клиренс суфентанила в два раза превыша­ет значения у взрослых [40].

Доза препарата (при расчете на массу тела) должна быть в полтора раза больше, чем у взрослых [40].

Альфентанил является относительно новым дериватом фентанила. Его обьем распределения небольшой (0,4 - 1,0 л/кг) по сравнению с фентанилом (3-5 л/кг), соответственно период полувыведения у него короче и состаляет 1 - 2 часа. У детей отмечается более короткий период полувыведения по сравнению со взрослыми [42,43]. Однако не все исследователи подтверждают различие в обьеме распределения и периоде полувыведения у детей различных возрастных групп [44]. Средняя доза для болюсного введения составляет от 50 - 100 мкг/кг [45,46,47,48,49].

Ремифентанил - новый мощный агонист мю-рецепторов и является последним из представителей класса опиодов. Анальгетическая способность ремифентанила в 20 - 30 раз выше, чем у альфентанила [50,51]. Препарат отличается более низким обьемом распределения, чем альфентанил и периодом полувыведения, который находится в пределах 9,5-21 мин. по разным данным [51,52]. Болюсной дозой для препарата является 1 мкг/кг с последующей инфузией 1 мкг/кг в мин [45]. Использование для послеоперационного обезболивания в/м введения трамапа в дозе 4-5 мг/кг дает выраженный и продолжительный аналгетический эффект.

Некоторой альтернативой использованию опиоидов могут быть нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Данные препараты обладают такими преимуществами, как сравнительно эффективное обезболивание, отсутствие тошноты и рвоты, минимальный седативный эффект. Наиболее распространенными препаратами для периоперационного обезболивания являются кеторолак 0,5 мг/кг в/в, диклофенак 1 мг/кг и индометацин 10 мг/кг перорально. Наиболее эффективно раннее введение анальгетиков, как правило, вместе с премедикацией или во время индукции в наркоз. Применение НПВС для послеоперационного обезболивания сдерживают сообщения о повышенном риске кровотечения особенно после аденотонзиллэктомии [53]. По некоторым данным следует воздерживаться от назначения НПВС после аденотонзиллэктомии в связи с риском послеоперационного кровотечения вследствие угнетения функции тромбоцитов [54]. Следующим противопоказанием для использования данного ряда препаратов является обезболивание пациентов с триа­дой: бронхиальная астма, непереносимость аспирина и полипоз носа. Установлено, что у 5% - 10% взрослых пациентов с бронхиальной астмой имеется повышенная чувствительность к аспирину [55]. С этой проблемой довольно часто сталкиваются в отоларингологии и препаратами выбора в данном случае могут быть наркотические анальгетики или парацетамол в дозе 20 мг/кг [57] при приеме через рот или до 40 мг/кг при ректальном введении [56]. Наиболее распространенным препаратом для обезболивания из группы НПВС в настоящее время является кетопрофен. Препарат существует в различных формах, практически для всех путей введения. Рекомендуемой эффективной дозой для анальгезии является 2,5 мг/кг при острой боли у детей [58]. Однако по данным Nikanne адекватный уровень анальгезии достигается и при использовании дозы 0,5 мг/кг, что позволяет уменьшить количество нежелательных эффектов [59]. Увеличение риска послеоперационного кровотечения отмечено при использовании дозы 1 мг/кг [60,61 ]. По видимому такие дозы являются избыточными, так как доказан хороший анальгетический эффект кеторолака в дозе 0,2 мг/кг при больших хирургических операциях у детей [62].

Послеоперационное ведение больных.

Операции в стационаре одного дня проводят, как правило, здоровым пациентам. Соответственно, уровень послеоперационных осложнений невелик. Наибольшей проблемой послеоперационного периода после купирования боли представляется тошнота и рвота. Данные причины вызывают наибольший дискомфорт пациентов, являются основными показаниями для за­держки больных в стационаре и увеличивают затраты на лечение [63,64,65]. По разным источникам риск возникновения тошноты у детей в послеоперационном периоде колеблется от 13% до 42% [66,67,68,69].

Среди факторов, влияющих на возникновение тошноты, необходимо выделить препараты, используемые для премедикации и анестезии. Существуют данные, что бензодиазепины и в особенности мидазолам и лоразепам могут уменьшать риск возникновения тошноты после аденоидэктомии и коррекции косоглазия [70,71,72].

Данные по влиянию закиси азота на развитие послеоперационной тошноты крайне противоречивы. Большинство исследований показывают, что риск данного осложнения при отмене закиси азота снижается только у больных с высокой степенью риска возникновения тошноты [73,74,75].

Пропофол обладает выраженным антиеметиче-ским эффектом, что подтверждено исследованиями у взрослых и детей [76,77,78,79,80,81,82]. Наилучшие результаты в профилактике тошноты и рвоты достигнуты при использовании пропофола, как для индукции, так и для поддержания анестезии [83]. Противорвотный эффект препарата вероятнее всего не связан с его анксиолитическим действием, также нет убедительных данных о взаимодействии с D2 допаминовыми и 5-НТЗ рецепторами [88,89].

По некоторым данным кетамин повышает риск послеоперационной тошноты и рвоты [84,85].

Современные ингаляционные анестетики мало влияют на риск возникновения тошноты, однако есть сообщения о несколько меньшей вероятности данного осложнения при использовании севофлюрана по сравнению с галотаном [86,87].

При использовании барбитуратов риск тошноты в послеоперационном периоде не увеличивается, однако его уровень выше, чем при использовании пропофола [90,91].

Боль является важным фактором, определяющим выраженность тошноты и рвоты в послеоперационном периоде [921.

В отношении превентивной терапии тошноты и рвоты нет единого мнения. Дроперидол является наиболее эффективным из доступных препаратов. Эффективная доза препарата у детей составляет 20 - 75 мкг/кг [93]. У взрослых доза 10 - 20 мкг/кг была настолько же эффективна, как и 4 мг ондансетрона [94].

Метоклопрамид [99,100] и глюкокортикоиды [101,102] также применяются для терапии тошноты и рвоты, однако они менее действенны.

Среди антагонистов серотониновых рецепторов заслуживает внимания ондансетрон. Профилактическая доза препарата составляет 0,05 -0,15 мг/кг, что позволяет снизить риск возникновения тошноты при большинстве хирургических операций [95,96,97,98].

Время выписки детей из стационара зависит от обьема хирургическиго вмешательства, методики анестезиологического обеспечения и особенностей течения послеоперационного периода. Некоторые авторы считают, что после эндотрахеальной анестезии пациенты должны наблюдаться врачем как минимум в течение 2 часов [ 103]. Выписка рациента должна основываться на следующих важных критериях: 1) показатели гомеостаза, включая артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, температуру тела; 2) уровень сознания и мобильность пациента; 3) отсутствие боли, тошноты и рвоты; 4) отсутствие кровотечения; 5) баланс жидкости. Одним из достоверных критериев выписки может быть способность ребенка пить и удерживать воду к моменту перевода из стационара [104,105].

Проведение оперативных вмешательств в стационаре одного дня при наличии современной анестезиологической техники позволяет обеспечить комфортное состояние пациента в течение всего периода госпитализации и тем самым улучшить качество жизни ребенка.

Литература

1. Guidelines for Day Case Surgery. London: Royal College of Surgeons of England, 1992.

2. Ostman P.L., White P.P. Outpatient anesthesia.// In: Miller R. Anesthesia, Churchil Livingstone. 4 ed,

1994. V. 2 p. 2135.

3. Parnis J.J., Foale J.A. Van der Waly J.H. et al. Oral midazolam is an effective premedication for chil­dren having day stay anaesthesia.// Anaesth. Intensive Care. 1997. V. 20 p. 9 - 14.

4. Hannallah R.S. Preoperative investigations.// Paediatr. Anaesth. 1995. V. 5 p. 325 -329.

5. Phillips S., Daborn A.K., Hatch D.J. Preoperative fasting for paediatric anaesthesia.// Br. J. Anaesth. 1994. V. 73 p. 529 - 536.

6. Meridy H. W. Criteria for selection of ambulatory surgical patients and guidelines for anesthetic maneg-ment. // Anesth. Aanalg. 1982. V. 61 p. 921 - 926.

7. Rising S., Dodson M.S., Steen P.A. Isoflurane vs

fentanyl for outpatient laparoscopy.// Acta Anaesth. Scand.  1985. V. 29 p. 251 -255.

8. Wasudev G., Kambam J.R., Hazelhurst W.M., et al. Comparative study of sufentanil and isoflurane in outpatient surgery.// Anesth. Analg. 1987. V. 66 (suppl.) p. 186.

9. Cousins M.J. Somatic blocade of head and neck.// In: Cousins M.J., Bridenbraugh P.O. Neural blocade and clinical anesthesia and managment of pain. 2ed. Lippincot, Philadelphia. 1988. p. 546 - 548.

10. Studd C., Eltringham R.J. Lorazepam as night sedation and premedication: A comparison with diazepam.// Anaesthesia. 1980. V. 35 p. 60 - 64.

11. Saarinvaara L., Lindgren L., Klemola V. Comparison of chloral hydrate and midazolam by mouth as premedication in children undergoing otolaryngolog-ical surgery.// Br. J. Anaesth. 1988. V. 61 p. 390 - 396.

12. Feld L., Negus J., White P. Oral midazolam. Preanesthetic medication in pediatric outpatients.// Anesthesiology. 1990. V. 73 p. 831 - 834.

13. Saarinvaara L., Lindgren L., Klemola V. Comparison of chloral hydrate and midazolam by mouth as premedication in children undergoing otolaryngolog-ical surgery.// Br. J. Anaesth. 1988. V. 61 p. 390 - 396.

14. Riva J., Lejbusiewicz G., Papa M. et al. Oral pre­medication with midazolam in paediatric anaesthesia. Effects on sedation and gastric contents.// Paediatric Anaesthesia. 1997. V. 7 p. 191 - 196.

15. Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Миленин В.В. и др. Пероральная премедикация дормикумом у детей в однодневном хирургическом стационаре.// Анест. и Реан. 1999. N. 3 с. 12 - 14.

16. Reader J.C., Brevik H. Premedication with midazolam in out-petient general anaesthesia.// Acta Anaesth. Scand. 1987. V. 31 p. 509 - 514.

17. Shafer A., White P.F., Urquhart M.L., et al Outpatient premedication: Use of Midazolam and Opioid Analgesics.// Anesthesiololgy. 1989. V. 71 p. 495 - 450.

18. Raybould D., Bradshaw E.G. Premedication for day case surgery: A study of oral midazolam.// Anaesthesia. 1987. V.42 p. 591 - 595.

19. Splinter W.M., MacNeill H.B., Menard E.A., et al. Midazolam reduces vomiting after tons'mectomy in children.// Can. J. Anaesth. 1995. V. 42 p. 201 - 203.

20. Saarinvaara L., Lindgren L., Himberg J. Comparison of chloral hydrate and midazolam by mouth as premedicants in children undergoing otolaryngologi-cal surgery.// Br. J. Anaesth. 1988. V. 61 p. 390 - 396.

21. Lindgren L., Saarinvaara L., Klemola V. Comparison of oral triclfos, diazepam and fluni-trozepam as premedicants in children undergoing oto-laryngological surgery.// Br. J. Anaesth. 1980. V. 52 p. 283 - 290.

22. Audenaert S.M., Wagner Y., Montgomery C.L., et al. Cardiorespiratory effects of premedication for children.// Anesth. Analg. 1995. V. 80 p. 506.

23. Greenspun J.C., Hannallah R.S., Welborn L.G., Norden J.M. Comparison of sevoflurane and halothane anesthesia in children undergoing outpatient ear, nose, and throat surgery.// J. Clin. Anesth. 1995. V. 7 p. 398 -402.

24. Levine M.F., Spahr-Schopfer LA., Hartley E., et al. Oral midazolam premedication in children: the mini­mum time interval for separation from parents.// Can. J. Anaesth. 1993. V. 40 p. 726 - 729.

25. Brennan L.J. Modern day-case anaesthesia for children.// Br. J. Anaesth. 1999. V. 83 p. 91 - 103.

26. Hannallah R.S. Who benefits when parents are present during anaesthetic induction in their children '?// Can. J. Anaesth. 1994. V. 41 p. 271 - 275.

27. Hannallah R.S. Anaesthetic considerations for paediatric abulatory surgery.// Ambulatory Surg. 1997. V. 5 p. 52 - 59.

28. Herman J., Davis P.J., Welborn L.G. et al. Induction, recovery and safety characteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory sur­gery.//Anesthesiology. 1996. V. 84 p. 1332 - 1340.

29. Watcha M.F., Simeon R.M., White P.P. Effect of propofol on the incidence of postoperative vomiting after strabismus surgery in paediatric outpatints.// Anesthesiology. 1991. V. 75 p. 204 - 209.

30. Morton N.S. T1VA in paediatrics: advantages and disadvantages.// Paediatr. Anaesth. 1998. V. 8 p. 189 - 194.

31. Haynes S.R., Morton N.S. The LMA: a review of its use in paediatric anaesthesia.// Paediatr. Anaesth. 1993. V. 3p. 65-73.

32. Scanlon P., Carey M., Kirby F. Response to LMA insertion after induction of anaesthesia with proopofol or thiopentone.// Can. J. Anaesth. 1993. V. 40 p. 816 -818.

33. Goodwin A.P., Ogg T.W., Lamb W.T. The rein­forced LMA in dental day surgery.// Ambulatory Surg. 1993. V. 1 p. 31 -35.

34. Helfaer M.A., Mcolley S.A., Pyzik P.L. et al. Polysomnographic after adenotonsillectomy in mild pediatric obstuctive sleep apnoea.// Crit. Care Medicine. 1996. V. 24 p. 1323 - 1327.

35. Shafer S.L., Varvl J.R. Parmacokinetics, phar-macodynamics, and rational opioid selection.// Anesthesiology. 1991. V. 74 p. 53 - 63.

36. Ding Y., Fredman В., White P.P. Use of ketoro-lac and fentanyl during outpatient gynecologic sur­gery.// Anest. Analg. 1993. V. 77 p. 205 - 210.

37. Rapp S.E., Conahan T.J., Pavlin D.J. et al. Comparison of desflurane with propofol in outpatients undergoing peripheral orthopedic surgery.// Anesth. Analg. 1992. V. 75 p. 572 - 579.

38. Jakobsson J., Davidson S., Andreen M., et al. Opioid supplementation to propofol anaesthesia for out­patient abortion: a comparison between alfentanil, fen­tanyl and placebo.// Acta Anaesthesiol. Scand. 1991. V. 35 p. 767 - 770.

39. Phitayakorn P., Melnick B.M., Vicinie A.F. Comparison of continuous sufentanil and fentanyl infu­sions for outpatient anaesthesia.// Can. J. Anaesth. 1987. V. 34 p. 242 -245.

40. Randel G.I., Levy L., Kothary S.P., Pandit S.K. Propofol versus thiamylal-enflurane anesthesia for out­patient laparoscopy.// J. Clin. Anesth. 1992. V. 4 p. 185

- 189.

41. Guay J., Gaudreault P., Tang A. et al. Pharmacokinetics of sufentanil in normal children.// Can. J. Anaesth. 1992. V. 39 p. 14 - 20.

42. Meistelman C., Saint-Maurice C., Lepaul M.I., et al. A comparison of alfentanil pharmacokinetics in chil­dren and adults.// Anesthesiology. 1987. V. 66 p. 13 -16.

43. Roure P., Lean N., Leclerc A.C. et al. Pharmacokinetics of alfentanil in children undergoing surgery.// Br. J. Anaest. 1987. V. 59 p. 1437 - 1440.

44. Goresky G.V., Koren G., Sabourine M.A., et al. The pharmacokinetics of alfentanil in children.// Anesthesiology. 1987. V. 67 p. 654 - 659.

45. Davis P.J., Lerman J., Suresh S., et al. A ran­domised multicenter study of remifentanil compared with alfentanil, isoflurane, or propofol in anesthetized pediatric patints undergoing elective strabismus sur­gery.// Anesth. Analg. 1997. V. 84 p. 982 - 989.

46. Gupta A., Vegfors M., Odensten M., Lennmarken C. Alfentanil or fentanyl during isoflurane-based anaesthesia for day-care knee arthroscopy?// Acta Anaesthesiol. Scand. 1994. V. 38 p. 156 - 160.

47. Raeder J.C. Propofol anaesthesia versus parac-ervical blockade with alfentanil and midazolam sedation for outpatient abortion.// Acta Anaesthesiol. Scand. 1992. V. 36 p. 31 -37.

48. Browne B.L., Prys-Roberts C., Wolf A. Propofol and alfentanil in children: infusion technique and dose requirement for total i.v. anaesthesia.// Br. J. Anaesth. 1992. V. 69 p. 570 - 576.

49. Mulroy J.J.Jr., Davis P.J., Rymer D.B., et al. Safety and efficacy of alfentanil and halothane in paedi­atric surgical patients.// Can. J. Anaesth. 1991. V. 38 p. 445 - 449.

50. Egan T.D. Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics: A preliminary apprisal.// Clin. Pharmacokinet. 1995. V. 29 p. 80 - 94.

51. Glass P.S., Hardman D., Kamiyama Y. Preliminary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an ultra-short-acting opioid: remifentanil.// Anesth. Analg. 1993. V. 77 p. 1031 - 1040.

52. Westmoreland C.L., Hoke J.F., Sebel P.S., et al. Pharmacokinetics of remifentanil (GI870848) and its metabolite (GI 90291) in patiens undergoing elective inpatient surgery.// Anesthesiology. 1993. V. 79 p. 893

-903.

53. Hall S.C. Tonsillectomies, ketorolac and the march of progress.// Can. J. Anaesth. 1996. V. 43 p. 544

-548.

54. Guidelines for the use of NSAIDs in the periop-erative period. London : Royal College of Anaesthesists, 1998.

55. Frew A. NSAIDs and asthma.// Prescriber J. 1994. V. 34 p. 74 - 77.

56. Morton N.S. Practical paediatric day case anaes­thesia and analgesia.// In: Millar J.M., Rudkin G.E., Hitchcock M. Eds. Practical Anaesthesia and Analgesia for day surgery. Oxford: Bios Scientific Publishers, 1997. p. 148.

57. Wilkinson A.R., McCormick M.S., Freeland A.P., Pickering D. - Electrocardiographic signs of pul­monary hypertension in children who snore.// Br. Medical J. 1981. V. 282 p. 1579 - 1581.

58. Maunuksela E-L. Nonsteroidal anti-inflammato­ry drugs in pediatric pain managment.// In: Schechter N.L. , Berde C.B., Vaster M. et al. Pain and Adolescents. Baltimore: Williams and Wilkins. 1993. p. 135- 143.

59. Nikkane E., Kokki H., Tuovinen K. Comparison of perioperative ketoprofen 2 mg/kg with 0,5 mg/kg i.v. in small children during adenoidectomy.// Br. J. Anaesth. 1997. V. 79 p. 606 - 608.

60. Splinter W.M., Rhine E.J., Roberts D.W., et al. Preoperative ketorolac increses bleeding after tonsillec-tomy in children.// Can. J. Anaesth. 1996. V. 43 p. 560 -563.

61. Gunter J.B., Varughese A.M., Harrington J.F., et al. Recovery and complications after tonsillectomy in children: A comparison of ketorolac and morphine.// Anesth. Analg. 1995. V. 81 p. 1136 - 1141.

62. Maunuksela E-L, Kokki H., Bullingham R.E.S. Comparison of intravenous ketorolac with morphine for postoperative pain in childern.// Clin. Parmacol. Ther. 1992. V. 52 p. 436 - 443.

63. Cieslak G.D., Watcha M.F., Phillips M.B., et al. The dose-response relation and cost-effectivness of granisetron for the prophylaxis of pediatric postopera­tive emesis.// Anesthesiology. 1996. V. 85 p. 1076 -1085.

64. Patel R.I., Davis P.J., Orr R.J., et al. Single-dose ondansetron prevents postoperative vomiting in pedi­atric outpatients.// Anesth. Analg. 1997. V. 85 p. 538 -545.

65. Splinter W.M., Rhine E.J., Roberts D.J. Vomiting after strabismus surgery in children: ondansetron vs. Propofol.//Can. J. Anaesth. 1997. V. 44 p. 825 - 829.

66. Cohen M.M., Cameron C.B., Dunkan P.J. Pediatric anesthesia morbidity and mortality in the peri-operative period.// Anaesth. Analg. 1990. V. 70 p. 160 -167.

67. Kotiniemi L.H., Ryhanen P.Т., Valanne J. et al. Postoperative symptoms at home following day-case surgery in children: a multicentre survey of 551 chil­dren.// Anaesthesia. 1997. V. 52 p. 963 - 969.

68.    Rowley M.P., Brown T.C.K. Postoperative

vomiting in children.// Anaesth. Intensive Care. 1982. V. 10 p. 309-313.

69. Sossai R., Johr M., Kistler W., et al. Postoperative vomiting in children. A persisting unsolved problem.// Eur. J. Pediatr. Surg. 1993. V. 3 p. 206 - 208.

70. Khalil S.N., Berry J.M., Howard J., et al. The antiemetic effect of lorazepam after outpatient trabismus surgery in children.// Anesthesiology. 1992. V. 77 p. 915-919.

71. Splinter W.M., MacNeil H.B., Menard E.A. Midazolan reduces vomiting after tonsillectomy in chil­dren.// Can. J. Anaesth. 1995. V. 42 p. 506 - 508.

72. Haavik P.E., Soreide E., Hofstad B. Does pre-operative anxiety influence gastric fluid volume and acidity?// Anesth. Analg. 1992. V. 75 p. 91 - 94.

73. Hartung J. Twenty-four of twenty-seven studies show a greater incidence of emesis assosiated with nitrous oxide than with alternative anesthetics.// Anesth. Analg. 1996. V. 83 p. 114- 116.

74. Tramer M., Moore A., McQuay H. Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: meta-analysis of intraoperative awareness and postoperative emesis in randomised contolled trials.// Br. J. Anaesth. 1996. V. 76 p. 186- 193.

75. Tramer M., Moore A., McQuay H. Meta-analyt-ic comparison of prophylactic antyemetic efficacy for postoperative nausea and vomiting: propofol anaesthe­sia vs omitting nitrous oxide vs total i.v. anaesthesia with propofol.// Br. J. Anaesth. 1997. V. 78 p. 256 - 259.

76. Hamunen K., Vaalamo M.O., Maunuksela E.L. Does propofol reduce vomiting after strabismus surgery in children.// Acta Anaesth. Scand. 1997. V. 41 p. 973 -977.

77. Martin T.M., Nicolson S.C., Bargas M.S. Propofol anesthesia reduces emesis and airway obstruc­tion in pediatric outpatients.// Anesth. Analg. 1993. V. 76 p. 144 - 148.

78. Myles P.S., Hendrata M., Bennett A.M., et al. Postoperative nausea and vomiting. Propofol or thiopen-tone: does choice of induction agent affect outcome?// Anaesth. Intensive Care. 1996. V. 24 p. 355 - 359.

79. Standl Т., Wilhelm S., von Knobelsdorf G., et al. Propofol reduces emesis after sufentanil supplemented anaesthesia in paediatric squint surgey.// Acta Anaesth. Scand. 1996. V. 40 p. 729 - 733.

80. Tramer M.R., Sansonetti A., Fuchs-Buder Т., et al. Oculocardiac reflex and postoperative vomiting in paediatric strabismus surgery. A randomised controlled trial comparing four aneasthetic techniques.// Acta Aneasth. Scand. 1998. V. 42 p. 117 -123.

81. Watcha M.F., Simeon R.M., White P.P., et al. Effect of propofol on the incidence of postoperative vomiting after stabismus surgery in pediatric outpa­tients.// Anesthesiology. 1991. V. 75 p. 204 - 209.

82. Woodward W.M., Barker I., John R.E. Propofol infusion vs thiopentone/isoflurane anaesthesia for

prominent   ear   correction   in   children.//   Paediatr. Anaesth. 1997. V. 7 p. 379 - 383.

83. Hovroka J., Korttila K., Nelskyla K., et al. Reversal of neuromuscular blocade with neostigmine has no effect on the incidence or severity of postopera­tive nausea and vomiting.// Anesth. Analg. 1997. V. 85 p. 1359- 1361.

84. McDowall R.H., Scher C.S., Barst S.M. Total intravenous anesthesia for children undergoing brief diagnostic or therapeutic procedures.// J. Clin. Anesth. 1995. V. 7 p 273-280.

85. Watcha M.F., White P.P. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment, and prevention.// Anesthesiology. 1992. V. 77 p. 162 - 184.

86. Johannesson G.P., Floren M., Lidahl S.G. Sevoflurane for ENT-surgery in children. A comparison with halothane.// Acta Anaesth. Scand. 1995. V. 39 p. 546 - 550.

87. Meretoja O.A., Taivainen Т., Raiha L., et al. Sevoflurane-nitrous oxide or halothane-nitrous oxide for paediatric bronchoscopy and gastroscopy.// Br. J. Anaesth. 1996. V. 76 p. 767 - 771.

88. Appadu B.L., Strange P.O., Lambert D.G. Does propofol interact with D2 dopamine receptors?// Anesth. Analg. 1994. V. 79 p. 1191-1192.

89. Appadu B.L., Lambert D.J. Interaction of i.v. anaesthetic agents with 5-HT3 receptors.// Br. J. Anaesth. 1996. V. 76 p. 271 - 273.

90. Best N., Traugott F. Comparative evaluation of propofol and methohexitone as the sole anesthetic for microlaryngeal surgery.// Anaesth. Intensive Care. 1991. V. 19 №1 p. 50-56.

91. Sampson I.H., Plosker H., Cohen M. Comparison of propofol and thiamylal for induction and maintenance of anaesthesia for outpatinet surgery.// Br. J. Anaesth. 1988. V. 61 p. 707 -711.

92. Kontiniemi L.H., Ryhanen P.T., Valanne J., et al Postoperative symptoms at home following day-case surgery in children: a multicentre survey of 551 chil­dren.// Anaesthesia. 1997. V. 52 p. 963 - 969.

93. Tramer M., Moore A., McQuey H. Prevention of vomiting after paediatric strabismus surgery: a system­atic using the numbers-needed-to-treat method.// Br. J. Anaesth. 1995. V. 75 p. 556 - 561.

94. Fortney J.T., Gan T.J., Graczyk S., et al A com­parison of efficacy, safety, and patient satisfaction of ondansetron versus droperidol as antiemetics for elec­tive outpatient surgical procedures. S3A-409 and S3A-410 Study Groups.// Anesth. Analg. 1998. V. 86 p. 731

-738.

95. Furst S.R., Sulivan L.J., Soriano SJ. Effects of ondansetron on emesis in the first 24 hours after cran-iotomy in children.// Anesth. Analg. 1996. V. 83 p. 325

-328.

96. Morton N.S., Camu F., Dorman Т., et al. Ondansteron reduces nausea and vomiting after paedi­atric adenotonsillectomy.// Paedaitr. Anaesth. 1997. V.

7 p. 37-45.

97. Patel R.I. , Davis P.J., Orr R.J., et al. Single-dose ondansetron prevents postoperative vomiting in pedi-atric outpatients.// Anesth. Analg. 1997. V. 85 p. 538 -545.

98. Litman R.S.; Wu C.L.; Catanzaro F.A.' Oral ondansetron decreases vomiting after tonsillectomy in children.// Anesth. Analg. 1994. V. 78 p. 478 - 481.

99. Ferrari L.R., Donlon J.V. Metoclopramide reduces the incidence of vomiting after tonsillectomy in children.// Anesth. Analg. 1992. V. 75 p, 351 - 354.

100. Fujii Y., Toyooka H., Tanaka H. Antiemetic efficacy of granistron and metoclopramide in children undergoing ophtalmic or ENT surgery.// Can. J. Anaesth. 1996. V. 43 p. 1095 - 1099.

101. Pappas A.L.S., Sukhani R., Hotaling A.J., et al. The effect of preoperative dexamethasone on the imme­diate and delayed postoperative morbidity in children undergoing adenotonsillectomy.// Anesth. Analg. 1998. V. 87 p. 57-61.

102. Splinter W.M., Roberts D.J. Dexamethasone decreases vomiting in children after tonsillectomy.// Anesth. Analg. 1996. V. 83 p. 913 - 916.

103. Patel R.I. Postoperative morbidity and dis­charge criteria.// In: White P.P. ed. Ambulatory Anaesthesia and Surgery . Philadelphia: W.B. Saunders. 1997. p. 617-631.

104. Kearney R., Mack C., Entwistle L. Withholding oral fluids from children undergoing day surgery reduces vomiting.//Paediatr. Anaesth. 1998. V. 8 p. 331 - 336.

105. Schreiner M.S., Nicolson S.C., Martin T. Should children drink befor discharge from day sur­gery?// Anesthesiology. 1992. V. 76 p. 528 - 533.

106. Black A., Sury M.R.J., Hemington L., et al. A comparison of the induction characteristics of sevoflu-rane and halothane in children.// Anaesthesia. 1996. V. 51 p. 539-542.

107. Naito Y., Tamai S., Shingu K., et al. Comparison between sevoflurane and halothane for pae­diatric ambulatory anaesthesia.// Br. J. Anaesth. 1991. V. 67 p. 387 -389.

108. Yasuda N., Lockhart S.H., Eger E.I. II, et al. Comparison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in humans.// Anesth. Analg. 1991. V. 72 p. 316 - 324.

109. Lerman J., Sikich N., Kleinman S., Yentis S. The pharmacology of sevoflurane in infants and chil­dren.// Anesthesiology. 1994. V. 80 p. 814 - 824.

110. Sury M.R.J., Black A., Hemington L., et al. A comparison of the recovery characteristics of sevoflu­rane and halothane in children.// Anaesthesia. 1996. V.51 p. 543-546.

111. Twersky R.S. Ambulatory anesthesia. 1st ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 1995.

112. McGill W.A., Hannallah R.S.. Parental pres­ence during induction of anesthesia in children.// Seminars in Anesthesia. 1992. V. 11 p. 259 - 264.