содержание

«Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии» № 1 '2000

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ НОВОРОЖДЕННЫХ: ПРОФИЛАКТИКА И МЕТОДЫ

ТЕРАПИИ

(лекция)

И.В. Сафонов, В Л. Гребенников

ДКБ№ 13 им. Н.Ф. Филатова, РГМУ, Москва

Список сокращений

ПВК - перивентрикулярное кровоизлияние

ПЛГ - синдром персистирующей лёгочной гипертензии

РДС - респираторный дucmpecc-синдром новорожденных

 ТБД - трахеобронхиалъное дерево

ТИВЛ - триггерная искусственная вентиляция лёгких

ФАЛ - функционирующий артериальный проток

ХЗЛ - хроническое заболевание лёгких

СРАР - дыхание с постоянным положительным давлени­ем в дыхательных путях

FiO2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхае­мой газовой смеси

HFOV - высокочастотная осцилляторная вентиляция лёгких

MAP - среднее давление в дыхательных путях

PEEP - давление в конце выдоха

PIP - пиковое давление на вдохе

 RH - относительная влажность

Ti - время аппаратного вдоха вентилятора

Определение

РДС - это заболевание новорожденных детей, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности непо­средственно или в течение нескольких часов после родов, нарастающее по тяжести до постепенного начала выздо­ровления выживших, как правило, между 2 и 4 днями жизни, является следствием незрелости сурфактанта и ограничивается преимущественно недоношенными детьми. Респираторный дистресссиндром новорожденных остаётся одной из главных причин развития дыхательной недостаточности и смертности у новорожденных.

Система сурфактанта

Основу развития РДС у новорожденных детей составляет структурно-функциональная незрелость лёгких и системы сурфактанта. В 1959 году Avery и Mead первыми доказали недостаточность сурфактанта у детей, умерших от РДС. Они отметили, что силы поверхностного натяжения в лёгких детей, умерших от болезни гиалиновых мембран, были гораздо выше, чем у умерших от других причин, и установили обратную зависимость между этими сипами и гестационным возрастом ребёнка.

Сурфактант представляет собой мономолекулярный слой на поверхности раздела между эпителием альвеол и воздухом и является липопротеином. 90% составляют липиды, преимущественно фосфолипиды (ФЛ) -дипальмитоилфосфатидилхолин (ДПФХ) 45%, фосфатидилхолин (ФХ) 25%, фосфатидилглицерол (ФГ) 5%, остальные фосфолипиды 5%, другие липиды (холестерин, триглицериды, ненасыщенные жирные кислоты, сфигномиелин) 10%. Оставшиеся 10% приходятся на долю белковой фракции, которая представлена белкам-иапопротеинами, среди которых выделяют SP-A, SP-В, SP-C и SP-D. Сурфактант синтезируется альвеолоцитами 2-го типа, которые развиваются из кубовидного эпителия дистального отдела дыхательных путей с 25 -26 недели гестации, но наиболее активный синтез происходит начиная с 34 недели. Секреция компонентов сурфактанта осуществляется путём экзоцитоза. Имеет место активный круговорот между внутриклеточным и внеклеточным сурфактантом, в результате чего 80 -90% фосфолипидов могут рециркулировать и повторно использоваться в течение нескольких дней. Это позволяет эффективно поддерживать функцию сурфактанта.

Основной функцией сурфактанта в организме является снижение сил поверхностного натяжения в альвеолах. Помимо этого сурфактант участвует в антибактериальной защите лёгких а также ингибирует ряд медиаторов воспаления, улучшает функцию мукоцилиарной системы.

Состав сурфактанта

Дети с РДС рождаются с недостатком сурфактанта, затем его концентрация медленно повышается в тече­ние первых и вторых суток жизни и быстро повышается до уровней, аналогичных детям, пролеченным сурфактантом или не имевшим РДС, к 3-м суткам. Поэтому через несколько дней после рождения они вряд ли имеют первичный дефицит сурфактанта.

Резюме. Сурфактант представляет собой липопротеин, выстилающий внутреннюю стенку альвеол. Его синтез активно происходит после 34 недели внутриутробного развития. Основная функция сурфактанта -снижение сил поверхностного натяжения в альвеолах.

Патогенез и клиническая картина

Основным звеном патогенеза РДС является первичный недостаток системы сурфактанта. Помимо этого большое значение имеет вторичное нарушение сурфактантной системы, приводящее к снижению синтеза или увеличению деградации фосфатидилхолинов. Такими факторами являются внутриутробная или постнатальная гипоксия, асфиксия в родах, гиповентиляция, ацидоз, инфекционные проблемы. Предрасполагает к развитию РДС также сахарный диабет у матери, роды путём кесарева сечения, мужской пол, рождение вторым из двойни, изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Недостаточный синтез и быстрая инактивация сурфактанта приводят к снижению растяжимости лёгких, что в сочетании со сниженной растяжимостью грудной клетки у недоношенных новорожденных ведёт к развитию гиповентиляции и неадекватной оксигенации. Развивается гиперкапния, гипоксия, дыхательный ацидоз. Это в свою очередь приводит к повышению лёгочного сосудистого сопротивления с последующим шунтированием крови через фетальные коммуникации как внутрилёгочным, так и внелёгочным. Повышенное поверхностное натяжение в альвеолах вызывает их экспираторный коллапс с развитием ателектазов, зон гиповентиляции, что ещё больше нарушает вентиляционно-перфузионные соотношения в лёгких, усугубляя шунтирование крови. Снижение лёгочного кровотока в свою очередь приводит к ишемии альвеолоцитов и эндотелия сосудов, что вызывает изменения аэрогематического барьера с транссудацией белков плазмы в интерстициальное пространство и просвет альвеол. У детей с РДС нередко развивается дисфункция миокарда желудочков, связан­ная с ишемией субэндокардиального слоя и сосочковых мышц желудочка, что может быть обусловлено анатомо-физиологической незрелостью миокарда и его ишемическим поражением в перинатальном периоде.

При патологоанатомическом исследовании детей, умерших от РДС обнаруживаются ателектазы, отёчно-геморрагические изменения, гиалиновые мембраны.

Клиническая картина РДС проявляется, прежде всего, симптомами дыхательной недостаточности, развивающимися, как правило, при рождении, или через 2-8 часов после родов. Отмечается учащение дыхания, раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианоз. Аускультативно в лёгких выслушивается ослабленное дыхание и крепитирующие хрипы. При прогрессировании заболевания к признакам дыхательной недостаточности присоединяются симптомы нарушений системы кровообращения (снижение АД, снижение микроциркуляции, тахикардия, может увеличиваться в размерах печень). Нередко развивается гиповолемия как следствие гипоксического повреждения эндотелия капилляров, что часто приводит к развитию пери­ферических отёков и задержке жидкости. Рентгенологически выявляются диффузное снижение прозрачности лёгочных полей, воздушная бронхограмма, ретикулярно-нодозная сетчатость.

Резюме. Основой патогенеза РДС является пер­вичная нехватка сурфактанта в сочетании с повышенным уровнем деградации фосфолипидов вследствие сопутствующих факторов (гипоксия, гиперкапния, инфекции). Это приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких с развитием дыхательной недостаточности.

Дородовая профилактика

У детей, родившихся до 32 недель гестации как правило развивают явления респираторного дистресса, что может потребовать перевода на ИВЛ. Основным методом профилактики РДС является профилактика собственно преждевременных родов. Факторами, которые могут привести к этому, у здоровых женщин, являются, в частности, курение и тяжёлая работа в процессе беременности.

Применение антибиотиков. При наличии у матери асимптомной бактериурии антибиотикотерапия существенно снижает риск преждевременных родов. Возможно имеет смысл проводить руганный скрининг на бактериурию у женщин с высоким риском досрочных родов.

Инфекционные заболевания влагалища, несомненно, являются фактором риска преждевременных родов. По данным некоторых исследователей, антибиотикотерапия женщин с бактериальными вагинозами в процессе преждевременных родов может оказаться полезной для профилактики последующего развития РДС. Обычно используются полусинтетические пенициллины, желательно в комбинации с ингибиторами лактамаз бактерий.

Метаанализы исследований, посвящённых антибактериальной терапии при преждевременном надрыве околоплодных оболочек доказывают, что это приводит к снижению частоты преждевременных родов, уменьшению уровня неонатального инфицирования и ПВК, хотя и не оказывает эффекта на смертность детей, а данные о частоте развития РДС противоречивы. Однако преимущества такого лечения перевешивают имеющиеся сомнения, поэтому Британская ассоциация перинатальной медицины рекомендует применение эритромицина (по 500 мг 4 раза в день) + амоксиклава/клавулоновой кислоты (по 375 мг 4 раза в день) при преждевременном надрыве плодных оболочек. При наличии у матери Micoplasma hominis используется клиндомицин (по 150 мг 4 раза в день). Курс лечения и в том и в другом случае составляет 7 дней.

Антибактериальная терапия матерей-носителей стрептококка группы В в родах помогает предотвратить вертикальную передачу микроба к ребёнку и тем самым избежать развития раннего неонатального сепсиса. Существуют два варианта профилактики. Согласно первому из них профилактика проводится матерям, у которых в сроке 35 - 37 недель при скрининге выявлено носительство стрептококка, а также при преждевременных родах. При втором варианте скрининг не проводится, антибиотики применяют при наличии одного или более факторов риска: безводный период более 18 часов; лихорадка у матери с температурой более 38⁰ С; недоношенность; инфицирование стрептококком группы В предшествующего ребёнка.

Довольно широко в клинике распространено применение токолитиков, таких как альфа-адреномиметики, однако современные исследования показывают, что применение этих препаратов способно задержать наступление родов более, чем на 24 часа, но это не сказывается на частоте развития РДС и смертности. Токолитики целесообразно применять в течение короткого времени, чтобы подготовиться к преждевременным родам и закончить курс антенатальной стероидной профилактики. Всегда следует помнить о том, что адреномиметики могут привести к серьёзным осложнениям, таким как развитие отёка лёгких, гипертиреоидизм или диабет.

Предшествующие данной беременности выкидыши и преждевременные роды с большой долей вероятности указывают на возможность повторения этого. У женщин, перенесших три или более выкидыша или преждевременных родов в третьем триместре без явных на то причин, полезным может быть наложение швов на шейку матки на ранних сроках беременности. При раскрытии шейки матки с неповреждёнными плодными оболоч­ками беременность можно также пролонгировать экстренным наложением швов на шейку.

Существенно снизить тяжесть последующего РДС может антенаталъное применение кортикостероидов. Их использование снижает риск РДС в среднем на 65% (отношение шансов 0,35, 95% доверительный интервал 0,26 - 0,45). Наибольший эффект достигается, если от начала лечения до родов проходит от 48 часов до 7 дней. Поми­мо снижения частоты РДС снижается и частота развития ПВК, что в дальнейшем приводит к уменьшению количе­ства случаев церебральных параличей у выживших детей. Поэтому все женщины со сроком беременности 23 - 34 недели, расцененные как имеющие большой риск преждевременных родов в течение ближайших 7 дней, являют­ся кандидатами для антенатального введения стероидов.

Стероидную терапию следует начинать, когда роды ожидаются в течение ближайших нескольких часов. Для лечения используют дексаметазон или бета-метазон. Суммарная доза бетаметазона составляет 24 мг, которые должны быть введены в течение 24 ча­сов. Как правило, используют 2 введения по 12 мг с интервалом в 24 часа (можно использовать дексаметазон 5 мг с интервалом 6 часов, всего 4 введения). Повторный курс следует проводить не ранее, чем через 7 дней и только после тщательной оценки воз­можных преимуществ и опасностей (артериальная ги-пертензия, инфекционные осложнения). Противопо­казаниями к антенатальной стероидной профилакти­ке РДС являются тиреотоксикоз, кардиомиопатия, активная инфекция или хориоамнионит, язвенная бо­лезнь желудка и 12-перстной кишки. Такие состояния, как диабет, преэклампсия, надрыв плодных оболочек не должны рассматриваться как противопоказание к этому способу лечения.

Альтернативным методом лечения при наличии противопоказаний к стероидной терапии является на­значение лактина (разовая доза 200 ЕД, вводится с интервалом 6-12 часов трёхкратно).

Ещё одним фактором, который может оказать сильное влияние на выраженность РДС является адекватность проводимых при рождении реанимационных мероприятий. Основным в проведении реанимации является поддержание адекватной вентиляции, циркуляции и температуры тела. Гипотермия уменьшает продукцию сурфактанта и увеличивает потребность в энергии, что приводит к ацидозу. Гипоксия и гипотермия мешают нормальному падению лёгочного сосудистого сопротивления после родов. Неадекватные дыхательные усилия уменьшают ФОБ лёгких. У детей с сурфактантной недостаточностью особенно трудно добиться адекватной ФОБ и поддержать альвеолярную вентиляцию. Как правило в таких ситуациях требуется большое давление на вдохе (до 30 - 40 см вод. ст.) и время вдоха (до 5 сек). Наилучшим ориентиром для оценки адекватности вентиляции в этот момент является экскурсия грудной клетки. По-видимому, у детей с массой более 999 гр. в процессе реанимационных мероприятий нецелесообразно применять кислород.

Лекарственные препараты применяют нечасто.

Адреналин используется при сохраняющейся брадикардии менее 80 уд/мин, несмотря на проведение эффективной вентиляции и непрямого массажа сердца в дозе 10 мкг/кг. Повторные дозы вводятся через 5 минут. В одном из исследований было показано, что при­менение адреналина при реанимации сопровождается худшим долговременным исходом.

Ошелачивающие препараты (гидрокарбонат натрия, ТНАМ) следует применять, только если ЧСС остаётся ниже 60 уд/мин, несмотря на адекватную вентиляцию, непрямой массаж сердца и введение адреналина. Коррекция дефицита оснований в 10 ммоль требует введения 2 ммоль/кг препарата (гидрокарбонат натрия 8,4% - 1 ммоль/мл; ТНАМ - 0,3 ммоль/мл). Необходимо помнить, что экстравазальное введение обоих этих препаратов вызывает образование некрозов.

Плазмозамешаюшие растворы. При проведении реанимационных мероприятий необходимости в введении таких растворов обычно не возникает, кроме случаев заведомой гиповолемии, например при фетоплацентарной или фето-фетальной гемотрансфузии. Однако в этих ситуациях более показано переливание крови. Следует помнить, что с точки зрения восполнения ОЦК переливание физиологического раствора столь же эффективно, как и введение свежезамороженной плазмы или альбумина, но более безопасно. В одном из исследований было показано, что переливание альбумина у пациентов всех возрастных групп в критическом состоянии сопровождается повышенной летальностью.

У новорожденных детей, перенесших асфиксию в родах, может развиваться гипогликемия. В таких ситуациях показано переливание 10% раствора глюкозы в дозе 1-2 мл/кг.

Все дети, которым не хватает минимальных реанимационных процедур (масочная ИВЛ в течение нескольких минут, подача дополнительного кислорода) должны быть интубированы и переведены на вентиляции в специализированное отделение. Подробный протокол проведения реанимационных мероприятий в родильном зале описан в специальной литературе.

 

Шкала Доунса.
	0	1	2
Цианоз	Нет	На воздухе	При 40% FiO2
Втяжения	Нет	Умеренные	Тяжёлые
Хрипы	Нет	Слышны при аускультации	Слышны без стетоскопа
Характер дыхания	Пуэрильное	Ослаблено	Едва слышно
Частота дыхания	менее 60	60-80	Более 80 или апноэ

Дети, угрожаемые по развитию РДС должны тща­тельно наблюдаться в течение первых суток жизни с оценкой дыхательной функции по шкале Доунса.

Оценка в 4 и более баллов свидетельствует о наличии дыхательной недостаточности и требует мониторинга газового состава крови. При оценке в 8 балов дыхательная недостаточность рассматривается как угрожающая и требует немедленного перевода на ИВЛ.

Резюме. Предупреждение развития РДС включает в себя 2 пункта.

1. Профилактика преждевременных родов. Необходим тщательный контроль за инфекцией у мате­ри, в ряде ситуаций показано наложение швов на шейку матки. Целесообразен отказ от курения и перевод на более лёгкую работу.

2. Минимизация тяжести РДС при преждевременных родах:

- антенаталъная стероидная профилактика,

- адекватные реанимационные мероприятия в родильном зале.

Общие принципы терапии РДС

Основой терапии детей с РДС является техника «минимальных прикосновений». Ребёнок должен получать только абсолютно необходимые ему процедуры и манипуляции, в палате необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Важно поддерживать оптимальный температурный режим, а у детей с экстремально низкой массой тела и высокую влажность для уменьшения потерь жидкости через кожу.

Предотвращение развития инфекции. Все дети с РДС должны начать получать антибиотикотерапию. Это связано с тем, что иногда невозможно дифференцировать РДС от септицемии, особенно вызванной стрептококком группы В. Первоначальная схема лечения представляет собой комбинацию полусинтетического пенициллина (ампициллин) или цефалоспорина 2-го поколения (цефуроксим) и аминогликозида (гентамицин или нетилмицин). Одновременно проводится бактериологическое исследование (посев крови). Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. При получении отрицательной гемокультуры антибиотикотерапию можно отменить при условии адекватных санитарно-эпидемиологических мер по профилактике инфицирования. Колонизация слизистых оболочек не должна в этих случаях являтьспоказанием к продолжению введения антибиотиков. Однако многие неонатологи предпочитают продолжать назначение антибиотиков до тех пор, пока ребёнок получает какую либо из форм дыхательной терапии (ИВЛ или СРАР).

Баланс жидкости. Как правило, у детей с РДС задерживается постнатальное восстановление нормального диуреза, что диктует необходимость соблюдения осто­рожности при проведении инфузионной терапии у таких детей в первые 72 - 96 часов жизни. Обязательным явля­ется почасовой контроль диуреза и подсчёт водного баланса во избежание перегрузки жидкостью, что может привести к таким осложнениям интенсивной терапии, как ФАП или ХЗЛ. При проведении инфузионной терапии необходимо контролировать электролитный состав крови со своевременной коррекцией изменений.

Переливание препаратов крови. Вследствие частых заборов крови для исследований у детей с РДС нередко отмечается анемия, требующая коррекции путём переливания эритроцитной массы в объёме 10-20 мл/кг при снижении гемоглобина менее 120 г/л. Уменьшить потребность в гемотрансфузиях может назначение таким детям эритропоэтина. Переливание таких препаратов, как свежезамороженная плазма или альбумин диктуется состоянием гемодинамики и свёртывающей системы. Следует помнить, что хотя переливание коллоидных препаратов и является лечением первой линии при артериальной гипотензии, у новорожденных не существует тесной взаимосвязи между АД и ОЦК. В то же время введение физиологического раствора не менее эффективно для повышения объёма циркулирующей крови. У многих детей с РДС отмечается дисфункция миокарда и ФАП, в таких случаях переливание плазмозамещающих растворов может усугубить сердечную недостаточность.

Кардиотоническая терапия. В связи с тем, что у многих детей в острую фазу РДС отмечается дисфунк­ция миокарда правого и левого желудочков, может по­требоваться применение инотропных препаратов, таких как допамин 4-10 мкг/кг/мин. Дозы больше 10 мкг/кг/мин могут привести к увеличению лёгочного сосудистого сопротивления и усилить явления лёгочной гипертензии. При отсутствии эффекта от применения допамина и плазмозамещающих препаратов и сохранении артериальной гипотензии стоит подумать о назначении добутамина 10-20 мкг/кг/мин, возможно в сочетании с допамином в небольших дозах 3-5 мкг/кг/мин. Последней линией лечения является применение адреналина (0,1-1 мкг/кг/мин) или изопреналина.

Седативная терапия. Ребёнок, находящийся на ИВЛ, особенно с высокими цифрами давления в дыхательных путях, должен получать адекватную седативную терапию для наилучшей адаптации к вентилятору. «Борьба» ребёнка с вентилятором (активный выдох в фазу аппаратного вдоха) приводит к ухудшению газообмена, ко­лебаниям мозгового кровотока (риск ПВК) и опасности развития синдромов утечки воздуха из лёгких. На сегодняшний день наиболее оптимальным методом является использование наркотических анальгетиков (морфин до­за насыщения 0,1 мг/кг, поддерживающая доза 5-20 мкг/кг/час путём непрерывной внутривенной инфузии). Дополнительно можно использовать транквилизаторы (мидазолам доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая доза 50 - 200 мкг/кг/час; диазепам доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая доза 60 мкг/кг/час, использо­вать осторожно в связи с большим периодом полувыведения и возможностью кумуляции) или ГОМК (50 -100 мг/кг разовая доза или постоянная в/в инфузия 25 - 50 мг/кг/час). Применение миорелаксантов нецелесообраз­но за исключением случаев, когда не удаётся добиться синхронизации всеми другими способами. Недостатками введения миорелаксантов являются задержка восстановления нормального ритма и глубины дыхания, а также возможность выраженного влияния на гемодинамику -снижение АД в связи с высвобождением гистамина (пан-куроний 50-100 мкг/кг разовая доза, пипекурония бро­мид 50 - 60 мкг/кг разовая доза - наименьшее воздействие на кровообращение, атракуриум 0,5 мг/кг разовая до­за либо постоянная инфузия 5-10 мкг/кг/мин).

Питание. Адекватное питание является одной из главных задач в терапии детей с РДС. В острую фазу РДС ребёнку показано проведение полного парэнтерального питания. При стабилизации или улучшении состояния необходимо подключать минимальную энтеральную нагрузку. Идеальным является использование нативного грудного молока, которое уменьшает риск возникновения язвенно-некротического энтероколита.

Санация трахеобронхиалъного дерева. Санация ТБД для поддержания нормальной проходимости дыхательных путей является необходимым компонентом ухода за инту-бированными детьми с РДС. Главная цель санации это удаление мокроты для профилактики обструктивных явлений, ателектазов и снижения растяжимости лёгких, что позволяет оптимизировать оксигенацию и вентиляцию. В тоже время следует помнить, что эта процедура может сопровождаться такими нежелательными явлениями, как брадикардия, тахикардия, гипоксия, развитие ателектазов, системная гипертензия и изменения мозгового кровотока, а также вызвать эпизоды бактериемии. При отсутствии мокроты (что, как правило, и наблюдается у детей с РДС в первые 48 часов жизни) санация ТБД не показана. В дальнейшем она должна проводиться только по показаниям и сведена к разумному минимуму. Признаками на­копления мокроты в дыхательных путях являются снижение оксигенации, возбуждение ребёнка, ухудшение показателей газового состава крови, снижение экскурсии грудной клетки, нарастание количества хрипов в лёгких.

Диаметр катетера для отсасывания не должен превышать 1/3 внутреннего диаметра интубационной трубки, а вводить его следует не больше, чем на длину интубационой трубки (целесообразно предварительно её из­мерить). Рутинное промывание ТБД физиологическим раствором не показано.

Важным фактором адекватного дренажа мокроты является адекватное увлажнение и согревание воздушно-кислородной смеси (температура 37⁰ С, 100% RH или 38 г/л Н2О). Детям с РДС не показан рутинный вибромассаж грудной клетки, однако целесообразна смена положения ребёнка на боку, спине и животе с целью улучшения постурального дренажа мокроты, если он хорошо переносит эту процедуру.

Резюме. Особенностями терапии детей с РДС являются:

- техника «минимальных прикосновений»;

- ограничение объёма вводимой жидкости в первые несколько суток жизни, возможно проведение кардиотонической терапии;

- обеспечение по возможности полноценного питания (парэнтерального и, при стабилизации состо­яния, энтерального);

- антибактериальная терапия в соответствии с выделяемой микрофлорой;

- адекватная седация и адаптация к ИВЛ.

Дыхательная терапия

Прежде чем говорить собственно о дыхательной терапии, целесообразно остановиться на мониторинге показателей газового состава крови. Постоянная оцен­ка показателей КОС крови у детей с РДС преследует 2 основные задачи. Во-первых, подобрать оптимальные параметры вентиляции, во-вторых, минимизировать риск таких состояний, как гипероксия, являющаяся причиной развития ретинопатии недоношенных, и гипокапния, приводящая к уменьшению мозгового кровотока и перивентрикулярной лейкомаляции.

В острой фазе РДС основой проведения адекватной терапии является частый мониторинг газового состава крови для оценки эффективности проводимого метода дыхательной терапии. «Золотым стандартом» является анализ артериальной крови. У недоношенных новорожденных как правило катетеризируют либо пупочную, либо лучевую артерии. В образцах артериолизированной капиллярной крови уровень рСО2 выше артериальной на 2 - 5 мм рт. ст., а рО2 ниже на 5 - 20 мм рт. ст. Такие колебания зависят от степени перфузии кожи и правильно­сти техники забора. Неинвазивные методы оценки газового состава не дают точного представления о реальных цифрах РаСО2 и РаО2. Так, на транскутанный мониторинг газов крови или пульсоксиметрию в значительной степени влияют уровень микроциркуляции в коже и пра­вильность положения датчика, которое может изменяться самопроизвольно в течении короткого периода времени. Транскутанные системы мониторинга, кроме того, требуют аккуратной калибровки.

В общем случае следует придерживаться следую­щих показателей КОС крови:

- рН не менее 7,25. При дальнейшем снижении этого показателя страдает клеточный метаболизм;

- РаО2 должен составлять 50 - 70 мм рт. ст. Наименьший приемлемый уровень, при котором можно думать об адекватной оксигенации тканей, составляет 40 мм рт. ст.

- РаСО2 - за исключением специальных показаний к гипокарбии (например лечение лёгочной гипертензии с использованием гипервентиляционной тактики) нижний предел составляет 35 мм рт. ст. Что касается верхнего предела, то приемлемым является уровень, который позволяет поддерживать рН крови выше 7,25.

Дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях. При умеренной дыхательной недостаточности основным методом дыхательной под­держки новорожденных может служить дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях с использованием носовых канюль или назофарингеальной трубки. СРАР улучшает оксигенацию путём увеличения ФОБ и восстановления коллабированных альвеол. СРАР показан детям с РДС, у которых РаО2 не поднимается выше 50 мм рт. ст., несмотря на увеличение FiО2 до 50%. Приемлемый уровень давле­ния на выдохе составляет 4 - 6 см вод.ст. Данный метод терапии в сочетании с использованием сурфактанта и минимизацией манипуляций с ребенком во многих случаях позволяет избежать использования ИВЛ. Дети на СРАР требуют тщательного наблюдения, так как они могут давать приступы апноэ, а дыхательные усилия могут стать неадекватными. Следует помнить о том, что излишние уровни давления могут уменьшить венозный приток к сердцу, особенно у пациентов с гиповолемией, и привести к спонтанному пневмотораксу.

Искусственная вентиляция лёгких.

Показания к переводу ребёнка с РДС на ИВЛ:

- ухудшение показателей КОС крови: невозмож­ность поддержания РаО2 более 50 мм рт. ст. при FiO2 более 50% (особенно у детей менее 32 недель гестации) и/или увеличение РаСО2 более 60 мм рт. ст., если рН снижается менее 7,25;

- шок;

- повторяющиеся приступы апноэ и брадикардии.

Выбор вентилятора. У новорожденных с РДС применяют таймциклические лимитированные по давлению вентиляторы. При использовании этих аппаратов оператор устанавливает пиковое давление, и в фазу вдоха пациенту поставляется воздушно-кислородная смесь до достижения необходимого давления. После того, как установленное давление достигнуто, остаток газа сбрасывается в атмосферу. В результате поставляемый с каждым аппаратным вдохом дыхательный объём варьирует от цикла к циклу, несмотря на постоянное пиковое давление.

При невозможности добиться адекватного газообмена при использовании конвенционных (обычных) вентиляторов используют высокочастотные осцилляторы. Эти аппараты работают с частотой вдохов около 10 Hz, при этом как вдох, так и выдох активны (при конвенционной вентиляции выдох осуществляется пассивно). Основными параметрами HFOV являются среднее давление в дыхательных путях (являющееся своеобразным аналогом очень высоких уровней СРАР), вокруг которого осуществляются собственно осцилляции, регулируемые установкой амплитуды. Поставляемый дыха­тельный объём при этом составляет 2 - 3 мл.

Конвенционная вентиляция.

При проведении этой формы дыхательной поддержки оксигенация прямо зависит от FiO2 и MAP. Добиться увеличения MAP можно путём увеличения PIP, PEEP или изменением соотношения вдох-выдох в сторону увеличения времени вдоха, в то время как частота вдохов остаётся неизменной. Избыточные уровни MAP могут привести к перерастяжению лёгочной ткани, что вызовет снижение сердечного выброса, ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких и ухудшение оксигенации.

Уровень элиминации углекислого газа прямо зависит от минутной вентиляции, которая в свою очередь зависит от дыхательного объёма (за минусом объёма мёртвого пространства) и частоты вдохов. Для одного и того же уровня минутной вентиляции изменения поставляемого дыхательного объёма больше влияют на выведение углекислого газа, чем изменения частоты дыхания, так как в последнем случае остаётся постоянной вентиляция мёртвого пространства.

Изменения PIP влияют как на оксигенацию (изменяя MAP), так и на выведение РаСО2, действуя на дыхательный объём и альвеолярную вентиляцию. Таким образом увеличение PIP снижает РаСО2 и увеличивает РаО2. Уровень необходимого PIP обусловлен растяжи­мостью дыхательной системы и не зависит от размера и массы тела ребёнка! Следует использовать наименьший уровень PIP, обеспечивающий адекватную вентиляцию пациента, что оценивается клинически (аускультация дыхательных шумов и экскурсия грудной клетки) и по данным газового состава крови. Избыточный уровень пикового давления приводит к перерастяжению лёгочной ткани и увеличивает риск баротравмы и, следовательно, возникновения синдромов утечки воздуха.

Адекватный уровень PEEP предотвращает спадение альвеол и, поддерживая лёгочный объём в конце выдоха, улучшает вентиляционно-перфузионные соотношения в лёгких. Увеличение PEEP ведёт к увеличению MAP, что улучшает оксигенацию, однако уровни PEEP более 8 см вод. ст. могут привести к обратному эффекту и накопле­нию СО2 за счёт снижения растяжимости лёгких и уменьшения поставляемого дыхательного объёма (снижение дельта Р = PIP - PEEP). Кроме этого не следует забывать и о влиянии перерастяжения лёгких на гемодинамику (снижение венозного возврата и сердечного выброса). Для вентиляции новорожденных с РДС оптимальны уровни PEEP 3 - 6 см вод. ст.

Частота аппаратных вдохов. Для детей в острой фазе РДС целесообразно использовать высокую частоту вдохов, около 60 дых/мин. Эта частота может быть увели­чена вплоть до 120 дых/мин, если ребёнок дышит быстрее вентилятора и его не удаётся синхронизировать рутинными методами. Для того, чтобы избежать возникновения непреднамеренного PEEP (задержка воздуха в альвеолах и терминальных бронхиолах, не улавливаемая манометром вентилятора) время выдоха всегда должно превышать время вдоха. Для детей с РДС оптимально Ti 0,3 - 0,5 сек. Устанавливая более длинное время вдоха можно несколько улучшить оксигенацию, так как это увеличит MAP, но следует помнить об опасности воздушных ловушек в аль­веолах, что чревато развитием синдромов утечки воздуха.

При проведении конвенционной вентиляции мини­мальный поставляемый пациенту поток воздушно-кислородной смеси должен как минимум быть в два раза больше собственной минутной вентиляции ребёнка (которая составляет 0,2 - 1 л/мин). Однако на практике применяют поток 4-10 л/мин. При использовании большой частоты дыхания и короткого времени вдоха требуется более высокий поток и наоборот для достижения необходимого дыхательного объёма. Большой поток изменяет форму кривой давления в дыхательных путях на прямоугольную, а низкий - на пологую. Для установки оптимального потока следует тщательно изучить руководство по эксплуатации используемого вентилятора. Некоторые модели бесклапанных аппаратов (SLE 2000, SLE 2000HFO) имеют фиксированную величину потока 5 л/мин.

Стартовые параметры ИВЛ: VR 60 дых/мин, PIP 20 см вод. ст., PEEP 4 см вод. ст., FiO2 60%, Ti 0,4 - 0,5 сек, поток 6-8 л/мин. Затем регулируют PIP до получения аде­кватной экскурсии грудной клетки. При избыточной экскурсии PIP снижают до 16 -18 см вод. ст. FiO2 и VR регулируют в соответствии с данными КОС крови.

Вентиляция с установленными параметрами долж­на обеспечивать следующие показатели газового состава крови:

- РаСО2 35 - 55 мм рт. ст. при рН>7,25

- РаО2 50 - 70 мм рт. ст.

С началом выздоровления пациента (после введения сурфактанта или через 1 - 4 дня после рождения при отсутствии сурфактантной терапии, о чём свидетельствует повышение РаО2 и снижение РаСО2) начинают процедуру отучения ребёнка от ИВЛ. Смягчение режимов вентиляции производят в следующей последовательности:

1. Уменьшают FiO2 до 60% с шагом 5 - 10%;

2. Снижают PIP до 18 - 20 см вод. ст. с шагом 2 см вод. ст.,

3. возможно параллельно с дальнейшим снижением FiO2;

4. Уменьшают частоту аппаратных вдохов до 10 в минуту с шагом 5 дых/мин и PIP до 16 - 18 см вод. ст., возможно параллельно с дальнейшим снижением FiO2;

5. После 12-24 часов вентиляции при VR 10 дых/мин., PIP 16 - 18 см вод. ст. и FiO2 < 40% ребёнка можно экстубировать.

Минимальный промежуток времени между изменениями установок вентилятора должен составлять 30 -60 минут. Не следует забывать о необходимости контроля показателей газового состава крови через 30 минут после изменения параметров вентиляции.

Экстубацию недоношенных детей с РДС целесообразно проводить через этап СРАР, либо назофарингеального, либо с использованием носовых канюль. FiO2 устанавливают на 5 - 10% больше той, что использовалась при проведении ИВЛ. Следует помнить, что накопление СО2 в крови при проведении СРАР может свиде­тельствовать о трудностях для ребёнка в продыхивании воздушно-кислородной смеси через контур устройства для проведения СРАР. В таких случаях нормализовать показатели газообмена может перевод ребёнка на режим оксигенации в кислородной палатке или диффузной подачи кислорода в инкубатор.

Проблемы при проведении конвенционной вентиляции.

- Собственная дыхательная активность пациента. Не вызывает сомнения, что несинхронное дыхание ребёнка с вентилятором («борьба с вентилятором») является фактором риска таких осложнений интенсивной терапии, как синдромы утечки воздуха, неэффективный газообмен и прогрессирование ПВК. Не существует общепринятого мнения о том, как справиться с этой проблемой. Возможными методами лечения являются: применение наркотических анальге-тиков (морфин) и седативных препаратов (диазепам, мидазолам, оксибутират натрия, фенобарбитал); медикаментозный паралич (панкуроний, пипекурония бромид, атракурия бромид); увеличение частоты аппаратных вдохов; использование триггерной ИВЛ.

- Неадекватный газообмен с накоплением СО2 и/или снижением оксигенации. Возможными причинами этого могут быть нарастание тяжести РДС (до введения сурфактанта или естественного выздоровления), несинхронность собственных дыхательных усилий пациента и аппаратных вдохов, развитие синдромов утечки воздуха, право-левый сброс крови, нарастание сердечной недостаточности, прогрессирование ПВК.

Триггерная ИВЛ. Триггерная, или синхронизированная ИВЛ представляет собой метод дыхательной терапии, при котором поставляемые аппаратные вдохи синхронизируются с собственными дыхательными усилиями пациента. В качестве датчиков, засекающих дыхательную активность пациента, используются пневматическая капсула, прикрепляемая на переднюю брюшную стенку и улавливающая её движения; датчики потока и давления в ды­хательном контуре пациента; электроды ЭКГ для оценки импеданса грудной клетки (аналогично тому, как кардиореспираторный монитор отображает кривую дыхания). Чувствительность и надёжность работы разных систем определяется многими факторами и зависит от конкретного вентилятора, поэтому дать однозначную оценку преимуществ того или иного устройства невозможно. Однако при прочих равных условиях системы с датчиком по давлению обладают меньшей чувствительностью и малоприменимы у детей с экстремально низкой массой тела.

Потенциальными преимуществами этого метода вентиляции являются меньший риск развития синдромов утечки воздуха из лёгких и меньшие колебания мозгового кровотока, что способствует профилактике прогрессирования ПВК.

Выделяют два варианта проведения ТИВЛ - PTV или А/С (Patient Triggered Ventilation или Assisted/Controlled: аппаратным вдохом поддерживается каждое диагностированное дыхательное усилие пациента) и SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation: поддерживается определённое, установленное пользователем, количество вдохов за минуту, осталь­ные дыхательные усилия игнорируются). В режиме PTV возможна только регулировка PIP, частота аппаратных дыханий задаётся собственной дыхательной активностью пациента. Управление режимом SIMV не отличается от такового при конвенционной вентиляции.

Так как время спонтанного вдоха ребёнка составляет примерно 0,3 сек, а аппарат ИВЛ не должен сбивать ритм дыхания пациента (наложение аппаратного вдоха на фазу спонтанного выдоха ребёнка приводит к урежению ритма дыханий новорожденного), время вдоха при проведении триггерной ИВЛ короче, чем в конвенционном режиме и должно составлять 0,2 - 0,4 сек.

По-видимому, ТИВЛ, используемая как начальный режим вентиляции детей с РДС не имеет преимуществ по сравнению с конвенционной. Полезным может оказаться только применение SIMV при смягчении режимов ИВЛ и отучении ребёнка от вентилятора. Управление вентиляцией осуществляют в соответствии с вышеописанным протоколом для конвенционной ИВЛ. Другим показанием для использования ТИВЛ является несинхронность ребёнка с ИВЛ, несмотря на высокую частоту аппаратных вдохов. В этой ситуации возможно применение режима PTV. Первоначальный PIP устанавливают тем же, как и при предшествовавшей конвенционной ИВЛ и в дальнейшем его уменьшают, ориентируясь на показатели РаСO2. Шаг изменений 2 см вод. ст., минимальный уровень 16 см вод. ст., после чего ребёнок переводится на режим SIMV.

Основным осложнением при применении ТИВЛ, особенно в режиме PTV, является гипокапния. Это связано с тем, что ритм работы вентилятора задаётся ребёнком, имеющим, как правило, высокую частоту собственных дыханий. В многочисленных исследованиях было показано, что гипокапния приводит к уменьшению мозгового кровотока, что в дальнейшем может сказываться на развитии ребёнка. Другой опасностью является неправильная работа датчика триггерной системы. С одной стороны это может привести к аутоцикличности (когда предыдущий вдох или колебания потока воздуха вследствие конденсации воды или утечки газа приводят к ложной активации последующего вдоха), а с другой - к неулавливанию дыхательной активности пациента, что особенно опасно при низкой установке резервной частоты вдохов (частоты аппаратных вдо­хов, гарантированно поставляемых вентилятором вне зависимости от дыхательной активности) в режиме PTV и приводит к развитию дыхательного ацидоза.

Высокочастотная осиилляторная вентиляция.

Проведенные исследования не смогли доказать преимуществ высокочастотной осцилляторной вентиляции перед конвенционной ИВЛ в терапии детей с РДС. Проведение этого метода дыхательной терапии, прежде всего, чревато высоким риском развития нарушений мозговой гемодинамики с развитием и прогрессированием ПВК, что особенно опасно у детей в первые часы после рождения. В то же время как метод терапии по жизненным показаниям у детей с сохраняющейся тяжёлой дыхательной недостаточностью, он имеет все права на существование. Показанием к переводу ребёнка на HFOV является неадекватность показателей КОС при MAP > 14 см вод. ст. и FiO2 > 0,6. В этом слу­чае показано использование «высокообъёмной» стратегии HFO, при которой применяются высокие значения MAP, что позволяет быстро «уйти» от высоких концентраций кислорода. Для лечения синдромов утечки воздуха целесообразна «низкообъёмная» стратегия с невысоким MAP, уменьшающим травму лёгких. Для применения данного метода дыхательной терапии обра­титесь к специальным руководствам.

Резюме. Дыхательная терапия детей с РДС обязательно должна проводиться только под контролем газового состава артериальной или артериолизированной капиллярной крови! Основным методом респираторной поддержки является конвенционная ИВЛ, проводимая таймциклическими лимитированными по давлению вентиляторами в соответствии с фазой заболевания (острая или период выздоровления) и данными КОС крови. При существенных трудностях в достижении адекватной седации и адаптации ребёнка к ИВЛ может оказаться полезным применение ТИВЛ. Невозможность добиться адекватного газообмена при помощи конвенционной вентиляции или возникновение и длительное персистирование синдромов утечки воздуха являются показаниями к проведению HFOV.

Экзогенный сурфактант

В настоящее время не осталось сомнений в том, что применение экзогенных сурфактантов улучшает течение РДС. Введение экзогенных сурфактантов приводит к быстрому улучшению оксигенации у детей, позволяет быстро уменьшить параметры ИВЛ, приводит к снижению смертности детей от РДС, снижает количество та­ких осложнений интенсивной терапии, как синдромы утечки воздуха и развитие ХЗЛ.

Классификация препаратов сурфактанта.

Препараты сурфактанта подразделяют на несколь­ко групп:

- Натуральные человеческие (гомологичные) сурфактанты, полученные из амниотической жидкости, забранной при операциях кесарева сечения при доношенной беременности. К этой группе относится отечественный препарат «Сурфактант HL».

- Натуральные животные (гетерологичные) сурфактанты, полученные из лёгких свиней или телят. К ним относятся препараты «Куросурф» (Италия), «Сурван-та» (США) и др.

- Синтетические сурфактанты, к которым относятся «Экзосурф Неонатал» (Великобритания), «ALEC» (Великобритания).

Синтетические сурфактанты состоят из фосфати-дилхолинов в смеси с эмульгирующими и диспергирующими веществами и не содержат белков-апопротеинов.

Натуральные животные сурфактанты получают из измельчённых лёгких животных, иногда обогащая их фосфатидилхолином. Эти препараты содержат помимо фосфолипидной фракции апопротеины SP-B и SP-C.

Человеческий сурфактант отличается от животных наличием в своём составе гидрофобного крупномоле­кулярного белка-апопротеина SP-A.

 

Таблица № 2. Характеристика экзогенных сурфактантов, разрешённых к применению в Российской Федерации

Название	«Куросурф»	«Экзосурф Неонатал»	«Сурфактант HL»
Производитель	«Chiesi», Италия	«Glaxo Wellcome», Великобритания	ЦНИРРИ, Россия
Тип сурфактанта	Натуральный животный	Синтетический	Натуральный человеческий
Форма выпуска	Готовая для введения суспензия, требует хранения при температуре + 2 + 8° С.	Лиофиллизированный сухой порошок + ампула со стерильной водой для разведения + адаптер для эндотрахеальной трубки. Не требует специальных условий хранения.	Лиофиллизированный сухой порошок, требует хранения при температуре ниже - 50 С.
Дозировка	2,5 мл/кг (200 мг/кг) повторная доза 1,25 мл/кг (100 мг/кг)	5 мл/кг (67.5 мг/кг)	5 мл/кг (50 мг/кг)
Метод введения	Эндотрахеально струйно	Эндотрахеально медленно струйно	Эндотрахеально капельно в течение 30 - 60 минут или медленно струйно

Препараты сурфактанта.

В нашей стране в настоящее время зарегистрированы и разрешены для клинического применения три пре­парата экзогенных сурфактантов (см. таблицу №2).

Эффективность «Сурфактанта HL» кажется невысо­кой, более того, использование этого сурфактанта может привести к увеличению частоты развития синдромов утечки воздуха, ХЗЛ и удлинить продолжительность ИВЛ.

Не существует однозначного мнения о преимуществах «Куросурфа» и «Экзосурфа Неонатал», однако большинство неонатологов склоняются к использованию натуральных животных препаратов. Их действие проявляется быстрее, отмечается меньшая частота раз­вития осложнений интенсивной терапии и длительность ИВЛ. Однако применение синтетического сурфактанта не вызывает иммунологических реакций (нет протеинов), отсутствует риск передачи инфекций и кроме того их стоимость в пересчёте на 1 дозу меньше.

Методика введения сурфактантов.

Всем детям перед введением сурфактанта проводится санация трахеобронхиального дерева. После введения санацию не проводят в течение 4-6 часов.

«Сурфактант HL».

Препарат разводится непосредственно перед введе­нием изотоническим раствором хлорида натрия из расчёта 1 мл/10 мг. Стандартный флакон (25 мг) разводится в 2,5 мл физиологического раствора, содержимое флакона медленно перемешивается и забирается обратно в шприц при помощи тонкой иглы. После нагре­ва суспензии до температуры 37°С введение сурфактанта проводится Эндотрахеально через специальный адаптер к эндотрахеальной трубке с боковым входом, капельно через перфузор за 30 - 60 минут или медлен­но струйно в дозе 50 мг/кг. Половина дозы вводится при положении ребёнка на одном боку, вторая половина - после поворота ребёнка на другой бок.

«Куросурф».

Стандартный флакон содержит 1,5 мл суспензии, флаконы должны хранится при температуре» + 2 + 8⁰С. Перед введением препарат подогревается до температуры 37⁰С, после чего вводится Эндотрахеально струйно в дозе 200 мг/кг через эндобронхиальный катетер в положении ребёнка на спине и срединном положении головы. При введении препарата ИВЛ не проводится. После вве­дения вновь начинают ИВЛ, голова ребёнка поддерживается в срединном положении в течение 30 минут.

«Экзосурф Неонатал».

Перед введением флакон разводится прилагаемой стерильной водой для инъекций (8 мл). Разведённая суспензия нагревается до температуры 37°С и вводится эндотрахеально медленно струйно через специальный адаптер к эндотрахеальной трубке с боковым входом за 10-30 минут. Введение замедляют при снижении SaO2, возбуждении ребёнка или забросе препарата в интубационную трубку. В процессе всего введения ребёнок находится в положении на спине, голова поддерживается в срединном положении, и это положение сохраняется в течение 30 минут после введения.

Повторные дозы сурфактантов вводятся в том случае, если ребенок продолжает нуждаться в ИВЛ. Как правило, используют два, изредка три введения препаратов.

В связи с возможностью развития тяжёлых осложнений введение экзогенных сурфактантов должно проводится в специализированных отделениях для новорожденных квалифицированным врачом, имеющим опыт проведения ИВЛ и интенсивной терапии у недоношенных детей и располагающим всем необходимым оборудованием. Обязательным является постоянное мониторирование ЧСС, АД, SaO2 или транскутанный монито-

ринг РаO2. Необходимо частое (1 раз в час) исследова­ние КОС крови в первые 6 часов после введения сурфактантов. Если новорожденный нуждается в FiO2 > 0,8 для уменьшения риска развития ХЗЛ и ретинопатии недоношенных крайне желательно анализировать артери­альную кровь для получения точных данных о РаO2. В первый час после введения необходимо постоянно следить за клинической динамикой состояния ребёнка для своевременного уменьшения FiO2 и пикового давления на вдохе. Несоблюдение указанных условий увеличивает риск возникновения синдромов утечки воздуха и ПВК.

После применения экзогенных сурфактантов необходимо проведение ЭхоКГ с использованием допплерографии для оценки гемодинамической значимости ФАП и проведения своевременного лечения.

Профилактическое применение сурфактанта. Сурфактант может быть введён ребёнку непосредственно при рождении. Это называется профилактическим введением, в отличие от введения по жизненным показаниям, которое проводится через несколько часов, после установления диагноза РДС. Согласно данным исследований, сравнивавших профилактическое и введение по жизненным показаниям, введение сурфактанта при рождении более эффективно, чем через несколько часов. Удаётся более чем на 40% снизить частоту развития синдромов утечки воздуха и летальность. Не отмечено различий в частоте развития хронического за­болевания лёгких, но это можно объяснить тем, что при профилактическом введении выживают те дети, которые погибли бы при терапии по жизненным показаниям, а именно и они и имеют наибольший риск ХЗЛ. По-видимому, если дети с гестационным возрастом менее 32 недель нуждаются в интубации при рождении, им следует профилактически ввести экзогенный сурфактанта, а многие неонатологи предпочитают интубировать всех детей меньше 29 недель гестации при рождении с целью введения сурфактанта.

Введение экзогенного сурфактанта по жизненным показаниям. При установлении у ребёнка диагноза РДС, подтверждённого рентгенологическим исследованием грудной клетки, и постнатальном возрасте менее 48 часов, если ребёнок находится на ИВЛ через интубационную трубку с FiO2 > 0,4, показано введение препарата экзогенного сурфактанта.

Отсутствие эффекта при использовании экзогенного сурфактанта. У некоторых детей после введения двух доз сурфактанта не удаётся добиться улучшения оксигенации. Такие случаи встречаются не часто, и каждый из них должен быть тщательно рассмотрен. Наиболее вероятными причинами этого являются сопутствующий сепсис (часто пневмония, вызванная стрептококком группы В клинически неотличима от тяжёлого РДС), лёгочная гипертензия с право-левым сбросом через фетальные ком­муникации, синдромы утечки воздуха (ИЭЛ или пневмоторакс). В такой ситуации, прежде всего, пока проверяется наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, увеличьте FiO2 до 90 -100%, увеличьте PIP и PEEP до появления отчётливых движений грудной клетки. Добейтесь адекватной синхронизации ребёнка с ИВЛ. Если не удаётся достигнуть этого путём использования наркотических анальгетиков и седативных средств, используйте миорелаксанты. После введения миорелаксантов целесообразно увеличить время вдоха до 0,5 сек с сопутствующим уменьшением VR до 60 дых/мин.

Резюме. Применение экзогенных сурфактантов значительно улучшает течение РДС. всем детям со сроком гестации менее 29 следует профилактически ввести сурфактант при рождении. При гестационном возрасте 30 - 32 недели сурфактант вводится при рождении только при наличии показаний к интубации. В остальных случаях показано введение экзогенных сурфак­тантов только по жизненным показаниям. Повторное введение препаратов проводят через 12 часов, если ребёнок по-прежнему нуждается в проведении ИВЛ.

Осложнения интенсивной терапии детей с РДС

Лёгочная гипертензия. У некоторых детей в острой фазе РДС отмечается повышенное давление в системе лёгочной артерии, которое может превысить системное и возникнет сброс крови справа налево через фетальные коммуникации, что усугубляет гипоксемию. Данное состояние нельзя назвать синдромом персистирующей лёгочной гипертензии, который встречается у доношенных новорожденных, так как у незрелых детей недостаточно развит мышечный слой артериол. Как правило, в данной ситуации легочная гипертензия носит транзиторный характер. Основной метод диагностики - ЭхоКГ. Для лечения этого состояния предпринимаются попытки использовать те же препараты, что и у детей с ПЛГ (вазодилятаторы - толазолин 0,1 -0,5 мг/кг/час, сернокислая магнезия разовая доза 200 - 400 мг/кг в виде 8% раствора, оксид азота, допамин для по­вышения системного АД - помнить о риске ПВК!).

Синдромы утечки воздуха. К ним относят интерстициальную эмфизему лёгких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоперитонеум (не путать со свободным воздухом в брюшной полости при перфорации полого органа!). Наиболее часто в практике встречаются первые два состояния. Наиболее точным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Признаками, позволяющими заподозрить наличие пневмоторакса, являются ухудшение газового состава крови, снижение SaO2, выбухание одной половины грудной клетки, вздутие живота, нарастание размеров печени. Помочь в диагностике может трансиллюминация грудной клетки. При пневмоперитонеуме отмечается вздутие живота, картина острого живота. Изредка встречается подкожная эмфизема.

При возникновении синдромов утечки воздуха требуется обеспечить максимально возможную седацию для адаптации ребёнка к ИВЛ. В данной ситуации абсолютно показано применение наркотических анальгетиков (морфин). При проведении конвенционной ИВЛ необходимо снизить PEEP до 2 см вод. ст., снизить PIP до минимального приемлемого уровня, обеспечивающего удовлетворительные показатели КОС крови, возможно за счёт увеличения VR. При длительном персистировании утечек воздуха целесообразно решить вопрос о переводе ребёнка на HFOV. Естественно необходимо обеспечить хорошее дренирование воздуха из плевральной полости (при пневмотораксе) или брюшной полости (при пневмоперитонеуме).

Хроническое заболевание лёгких. Диагноз ХЗЛ устанавливают, если ребёнок нуждается в применении дополнительного кислорода в возрасте 28 дней жизни или после 36 недель постконцептуального возраста у недоношенного ребёнка. О развитии ХЗЛ можно думать, когда отмечается ухудшение показателей КОС или потребности в дополнительном O2 без явных причин (нарастание пневмонии, сердечной недостаточности, развитие синдромов утечки воздуха и т.п.). Рентге­нологически в лёгких выявляется деформация сосудисто-интерстициального рисунка. Лечение данного ос­ложнения включает в себя:

- Оксигенотерапия. Кислород помогает уменьшить частоту приступов апноэ и бронхоспазма. Неадекват­ная оксигенотерапия способствует развитию лёгочной гипертензии, что ведёт к прогрессированию право-, а затем и левожелудочковой недостаточности. По дости­жении ребёнком постконцептуального возраста в 36 недель, когда значительно сокращается риск развития ретинопатии недоношенных, РаО2 должен поддержи­ваться на верхней границе нормы.

- Ограничение объёма вводимой жидкости.

- Адекватное питание.

- Использование кортикостероидов. Применение дексаметазона способствует сокращению длительности ИВЛ, и необходимо рассмотреть возможность их ис­пользования при сохранении лёгочной патологи у недоношенного ребёнка после 2-х недель жизни. Курс тера­пии состоит из 6 - 12 дней, начальная доза составляет 500 мкг/кг/сут со снижением дозы в 2 раза каждые 3 дня. Повторный курс следует начинать не ранее 7 дней после окончания предыдущего. Следует помнить о возможных побочных эффектах данных препаратов: аретриальная гипертензия, гипрегликемия, риск развития инфекционных осложнений.

- Диуретики часто используются при терапии детей с ХЗЛ, так как у них имеются явления интерстициального отёка лёгочной ткани и правожелудочковой сердечной недостаточности. Применять их следует с осторожностью под контролем электролитного состава крови. Фуросемид в дозе 0,5 -1,0 мг/кг/сут, предпочти­тельно в/м введение, либо ацетазоламид 5 мг/кг через 12 часов перорально.

- Метилксантины. Применение эуфиллина помогает отучению ребёнка от вентилятора, способствует профилактике приступов апноэ после экстубации у недоношенных детей, однако нет чётких данных, что применение данных препаратов улучшает течение ХЗЛ. Доза насыщения составляет 6 мг/кг с последующими дозами 2 мг/кг через 12 часов. Спосрбствует повышению диуреза, с осторожностью комбинировать с диуретиками.

- Бронхолитические препараты. У детей с ХЗЛ часто наблюдается гиперреактивность трахеобронхиального дерева с развитием эпизодов бронхоспазма. В таких случаях используют бронхолитические препараты, такие как адреномиметики (орципреналин 0,1 мг/сут в виде постоянной инфузии) и холиноблокаторы (ипратропия бромид). Часто используется ингаляционный путь введения препаратов при помощи небулайзеров (сальбутамол разовая доза 2,5 мг независимо от массы тела ребёнка через 8 часов).

ФАЛ. У абсолютного большинства доношенных детей без явлений дыхательной недостаточности артериальный проток закрывается в течение 48 часов жизни, но остаётся функционировать более, чем у трети недоношенных детей с РДС. К счастью у большинства этих новорожденных данное состояние протекает бессим­птомно, клинические признаки сброса через ФАП появляются при диаметре протока более 1,5 мм. Возникает сброс крови слева-направо с развитием гиперволемии малого круга кровообращения, картины «влажных» лёгких, что задерживает сроки экстубации.

При выявлении этого осложнения необходимо ог­раничить объём вводимой ребёнку жидкости до 2/3 от физиологической потребности, часто требуется введе­ние кардиотоников (допамин в дозе 3-10 мкг/кг/мин или дигоксин в поддерживающей дозировке).

Для специфического лечения применяют ингибиторы простагландинсинтетазы, а именно нестероидные противовоспалительные препараты, из которых наиболее часто используется индометацин. Существует не­сколько схем назначения данного препарата:

- 0,1 мг/кг через 24 часа № 6;

- 0,2 мг/кг через 24 часа № 3;

- 0,2 мг/кг через 12 часов № 3.

Индометацин способен вызывать снижение диуреза, контроль за которым обязателен. Противопоказаниями к его назначению являются почечная недостаточность, тромбоцитопения, язвенно-некротический энтероколит.

При отсутсвии эффекта от медикаментозной терапии и сохранении выраженного сброса крови показано хирургическое вмешательство - перевязка протока, что может проводиться и у детей, находящихся на ИВЛ.

Ретинопатия недоношенных. Тяжёлым осложнением интенсивной терапии РДС является развитие ретинопатии недоношенных детей. Это заболевание связыва­ют с неадекватно проводимой кислородотерапией. По­вышение РаО2 приводит к спазму сосудов сетчатки с их дальнейшей облитерацией, что нарушает процесс нормальной васкуляризации. Критическим сроком для развития этого осложнения является постконцептуальный возраст 36 недель, когда завершается развитие сосудов и риск ретинопатии резко снижается. Все недоношенные дети, получавшие кислородотерапию, требуют консультации офтальмолога. Основой профилактики является тщательный контроль газового состава крови и недопущение увеличения РаО2 выше 100 мм рт. ст.

ПВК. Основной причиной гибели детей с РДС являются не дыхательные нарушения, а развитие перивентрикулярных кровоизлияний. Это связано с незрелостью сосудов терминального матрикса и несовершенством механизмов регуляции мозгового кровотока.

Мерами, позволяющими минимизировать риск возникновения этого осложнения, являются: