содержание

ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

И. Мюрат

Детская больница Армана Труссо, Париж, Франция

Эта короткая работа посвящена только тем изменениям в клинической практике педиатрической анестезиологии, которые возникли за последние 4 года, а также ожидаются в ближайшее время

В 1997 году Khine et al. [1] сравнили использование эндотрахеальных трубок с манжетами и безманжеточных у 488 доношенных новорожденных и детей до 8 лет. При применении трубок с манжетками снизилась частота повторных интубаций, необходимых для подбора трубки адекватного размера (1 % против 23%), а также уменьшилась частота случаев увеличения потока свежего газа > 2 л/мин (1% против 11%). Дополнительные плюсы трубок с манжетками: уменьшение загрязненности воздуха операционной закисью азота и снижение затрат, в то время как час­тота крупа в послеоперационном периоде не увеличилась. После опубликования этой статьи мы изменили подход и теперь использование трубок с манжетками стало обычным в нашей повседневной практике.

Риск аллергии на медицинские изделия, содержащие латекс в популяции в целом, среди работников здравоохранения (в том числе в стоматологии) и у детей со «spina bifida» с 1980 по 1996 год возрос в 8 раз. Отказ от порошкообразных, высокоантигенных латексных продуктов - это единственная наиболее эффективная мера снижения риска сенсибилизации к латексу у работников здравоохранения. Снижение экспозиции к латексу у сенсибилизированных больных со «spina bifida» является эффективным методом, позволяющим снизить риск усугубления сенсибилизации к латексу [3]. Эти методы считаются вторичной профилактикой, так как речь идет о людях, уже сенсибилизированных к латексу. Первичная профилактика латексной аллергии должна быть начата еще в неонатальном периоде. Отказ от латекса во время хирургических операций доказал свою эффективность у пациентов, оперированных по поводу «spina bifida» в неонатальном периоде [4]. Хотя имеющиеся данные пока ограниченны, представляется разумным обеспечить свободную от латекса среду всем новорожденным, которым планируется хирургическое вмешательство, в особенности тем из них, кому в дальнейшем могут потребоваться повторные операции.

Для индукции анестезии все чаще применяют не галотан, а севофлюран, обеспечивающий гладкое и быстрое отключение сознания с минимальным количеством нежелательных гемодинамических реакций. Вместе с тем, возбуждение на ранней стадии севофлюрановой индукции не является редким феноменом, имеются даже сообщения о возникновении припадков. Публикуемые по этому вопросу работы носят противоречивый характер. Constant et al. [5] изучали севофлюрановую индукцию анестезии у детей в возрасте от 2 до 10 лет, которым планировалось проведение тонзиллэктомии. В качестве премедикации этим детям назначали мидазолам в дозе 0,5 мг/кг ректально. На фоне ингаляции севофлюрана у детей не возникало судорожной активности, хотя на ЭЭГ регистрировались острые медленные волны. Напротив, у детей в отсутствие премедикации Vakkuri et al. [6] наблюдали эпилептиформные изменения на ЭЭГ. В настоящее время нельзя точно сказать, насколько клинически значимыми являются эти находки. Можно предположить, что премедикация особенно необходима при использовании высоких концентраций севофлюрана.

В настоящее время имеются сообщения и о некоторых других преимуществах такой премедикации. Назначение мидазолама внутрь более эффективно устраняет тревожное состояние во время индукции, чем присутствие родителей в операционной [7]. Кроме того, премедикация снижает частоту негативных изменений поведения у детей младшего возраста в первую неделю после операции. Клинически важным является также тот факт, что премедикация снижает риск делирия при пробуждении после севофлюрановой анестезии [9].

Во Франции с декабря 1994 г является обязательным ранний визит анестезиолога к пациенту за несколько дней до планируемой операции, что позволило существенно улучшить взаимоотношения между анестезиологом, больным ребенком и родителями. Этот подход позволяет лучше подготовить ребенка к операции и анестезии, снижает риск отмены операции в день ее проведения, помогает лучшему пониманию некоторых трудных ситуаций, облегчает разъяснение принципов ведения послеоперационного периода и некоторых причин дискомфорта в этот период лечения