содержание

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И СЕДАЦИИ ПРИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

(обзор проблемы)

А.И. Салтанов

Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Общая часть

Литература прошедшего десятилетия в полной мере отразила те значительные изменения, которые произошли и анестезиологии. Главные достижения педиатрической анестезиологии широко отражены в обзоре Burns L.S. [6] и связаны главным образом с внедрением в практику новых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов, решением проблем безопасности общей анестезии. Подчеркивается, что прогресс несомненно связан с новыми ингаляционными анестетиками - их более приятными дня ребенка органолептическими свойствами, быстрым наступлением эффекта и постнаркозного восстановления, меньшей токсичностью, возможностью за счет низкопоточной вентиляции (low flow) нормализовать экологические условия в операционной. Среди неиигалянионпых анестетиков отмечают пропофол как управляемый и нетоксичный гипнотик с надежным превентивным противорвотным эффектом. Авторы считают важным достижением решение вопроса о присутст­вии родителей при большинстве поднаркозных процедур. К достижениям современной педиатрической анестезиологии относят также применение ларингеальной маски и анестезирующих кремов EMLA.

Особо выделяют проблемы обезболивания (седации) при диагностических и хирургических процедурах у детей [15]. Современные методы обеспечения усло­вий, необходимых для проведения диагностических и хирургических процедур у детей, основаны на традици­онных требованиях к премедикации [81 - разделу анестезиологии, хорошо и детально разработанному. Согласно этим требованиям, целью премедикации у детей является: 1) обеспечение психоэмоционального расслабления; 2) снижение уровня сенсорного восприятия («sensory input») и метаболизма; 3) устранение небла­гоприятных реакций вегетативной нервной системы.

Вместе с тем, по сравнению с 60 - 70 годами XX века, в настоящее время анестезиологи в меньшей степени придают значение антихолинергическим средствам и препаратам, снижающим уровень основного обмена, зато большую актуальность приобрела проблема

психологической защиты ребенка, оценки уровня тревожности и страха перед планируемой процедурой и вводным наркозом. Murari [351 отмечает, что в сов­ременной анестезиологии наиболее актуальные задачи премедикации (седации) у детей состоят в следующем; 1) облегчить отлучение ребенка от родителей; 2) ре­шить проблемы венепункции у маленького ребенка; 3) предотвратить отрицательную реакцию ребенка на наркозную маску.

В большинстве лечебных детских лечебных учреж­дений нашей страны и за рубежом принят общий принцип - проведение обезболивания при всех без исключения болезненных манипуляциях. Бюттнер [ 1] пишет, что незрелость нервной системы у грудного ребенка не означает отсутствия психических эмоций, которые, как хорошо известно, устанавливаются значительно раньше, чем членораздельная речь. Отрицательные эмоции ребенок выражает очень бурно, а крик или безудержный плач приводят к гипоксии либо значительно се усугубля­ют. Кроме того, резкие отрицательные эмоции могут перерасти в стресс со всеми его клинико-функциональными и гормонально-метаболическими проявлениями.

Оценка психологического состояния

ребенка и адекватности седации

(премедикации)

Еще в 70 - 80-е годы были осуществлены попытки объективизировать психологическое состояние ребенка перед манипуляцией и наркозом. Так, Desjardin et al. [9] использовали опросник, где учитывался психоэмоциональный уровень ребенка перед процедурой и факторы риска предстоящей анестезии.

В лекции проф. Бюттнера [ 1] представлены современные подходы к оценке преднаркозного состояния ребенка. Используются т.н. визуальные аналоговые шкалы [25]. по которым можно оценить настроение, поведение, настороженность, толерантность к маске и пункции вены. Эта система позволяет получить усред­ненную оценку эффекта премедикации. Сам проф. Бюттнер |7] предложил пятибалльную шкалу оценки

тревоги «Children's Preanaesthetic Anxiety Scale» (CPAAS) по клиническим показателям (частота дыхания, цвет лица, эмоциональное состояние, дрожь, сопротивление исследованию). Обязательное условие: оценка проводится опытными анестезиологами.

Были предложены и другие методы оценки преднаркозного психологического состояния ребенка, в частности, полипараметрический тест (22 параметра и 5 степеней поведения) [20]. Разрабатываются новые принципы оценки поведения психологического состо­яния грудных детей на основе опроса родителей [ 1].

Для оценки седативного и анксиолитического эф­фектов премедикации (седации) детские анестезиологи из Англии [47] предложили простые критерии оценки. Эффект оценивали по четырехбалльной системе: А - ребенок в состоянии сна. В - ребенок не спит, но способен к сотрудничеству с врачом. С - ребенок проявляет признаки страха, но не плчет. D - ребенок плачет. Funk [12] оценивает эффект седации (премедикации) через 20 мин после введения препара­тов при поступлении ребенка в процедурный кабинет но 4 балльной системе: 1) анксиолитичсский эффект; 2) седация; 3) поведение в связи с отлучением от роди­телей; 4) поведение при венепункции. Кроме того, на 1-й и 7-й дни после манипуляции проводится опрос родителей (аппетит, сон, сновидения, нарушения отправлений). Lebovic et al. |26] для оценки эффекта последействия средств анестезии (седации) используют модификацию шкалы Steward, где, в частности, регистрируется время от окончания инфузии препара­тов до перевода больного из процедурного кабинета.

Isik et al. [18] у маленьких детей используют тест с игрушкой (РВТ), а также регистрируют данные шкалы WBSS (Wilton Behavior Scoring System), где отмечают условия отлучения ребенка от родителей, поступления в процедурный кабинет (операционную). Через каждые К) мин после премедикации отмечают показатели сатурации кислорода, дыхания и гемодинамики. Если ребенок волновался (оценка по WBSS=1). ему проводили индукцию анестезии лицевой маской.

В обзоре Letty et al. [28] большое значение придается возрастным особенностям психики детей. Так, у детей в возрасте от 6 мес до 6 лет легче добиться снотворного (гипнотического) эффекта, чем удовлетворительной седации. В более старшем возрасте дети, получив седативные препараты, значительно чаще идут на сотрудничество с медицинским работником, выполняющим диагностическую или лечебную процедуру.

За рубежом весьма широко обсуждается проблема разлучения ребенка с родителями и присутствия родителей на процедуре. При этом исходят главным образом из того, может ли присутствие родителей помочь проведению манипуляции. В большинстве клиник принято правило, что если ребенок засыпает, то, как правило, родители покидают помещение, где происходит процедура.

У детей более старшего возраста особое значение приобретают индивидуальные особенности психики уже складывающейся личности. Считают, что большинство детей старше 6 лет доверяет взрослым. Они в определенной степени информированы о строении своего тела, отклонениях от нормы, заболевании. Последнее имеет значение для удачного проведения процедуры, так как ребенок начинает понимать ее пользу для своего здоровья. Однако могут возникать и психотические реакции связи с осознанием ребенком вредности для здоровья наркоза и процедуры. В стационарах информация от ребенка к ребенку передается очень быстро, неизбежно приводя к нежелательным последствиям. Дело врача или родителей - максимально нивелировать искаженную информацию, успокоить ребенка и внести уверенность в безопасности предстоящей манипуляции. Этому способствует и общий режим лечебного учреждения, и уровень манипуляционного (и анестезиологического) пособия, не допускающий возникновение осложнений.

Пути введения препаратов

Путь введения препаратов у детей - одна из приоритетных проблем премедикации (седации)и индукции анестезии. Широко используют следующие пути введения лекарств: 1) внутривенное; 2) внутримышечное; 3) пероральное; 4) ректальное 5) интраназальное; 6) сублингвальное; 7) интрадермальное.

Внутривенное введение с целью седации оправдано лишь в тех случаях, когда предварительно установлен катетер в центральной вене. В других случаях -это неизбежное стрессорное состояние ребенка и закрепление в его сознании неприятного эпизода, что крайне неблагоприятно для последующих процедур. Второй серьезной причиной ограничения венозного доступа к введению средств седации является возможное побочное действие некоторых препаратов (опиаты, бензодиазепиновые производные, кетамин, пропофол) в виде респираторной депрессии, что требует обязательного мониторинга дыхания или, что более эффективно, уровня сатурации кислорода (SpO2).

Внутримышечное введение также негативно вос­принимается детьми, и если речь идет о курсовой процедуре (иммобилизация при ежедневных сеансах лучевой терапии в детской онкологии), лучше найти другой, безболезненный путь введения. Некоторые препараты (например, бензодиазепины) могут плохо всасываться из мышц в кровоток. что извращает фармакокинстику препарата и значительно снижает эффект. Это наблюдается при плохой микроциркуляции, гипотермии и изменениях рН, когда может произойти кристаллизация препарата.

При пероральном приеме препарата следует учиты­вать ряд важных моментов: а) избегать горьких и концентрированных растворов; б) не назначать прием препарата через рот после приема еды - препарат растворяется в желудочном содержимом и значительно медленнее всасывается; кроме того возможен рвотный рефлекс - немедленный или отсроченный. Горький препарат второй раз ребенок в рот не возьмет, поэтому лучший способ - это разведение рассчетной дозы в 5% сиропе. Концентрированный раствор может вызвать не только рвоту, но и диарею (при высокой осмолярности раствора). Многие анестезиологи до сих пор настроены против перорального приема лекарств с целью седации, считая, что попадание препарата в желудок вызывает немедленную секрецию желудочного сока, что может стать опасным в связи с возможной регургитацией и аспирацией содержимого. В последние годы к этому относятся с меньшими опасениями, особенно в тех случаях, когда больному нужна только седация, а не наркоз с введением миорелаксантов и интубацией трахеи.

Ряд авторов считают пероральный метод введения некоторых препаратов предпочтительным. Так, введение мидазолама per os , по данным Molter et al. [34], имеет преимущества перед другими путями введения. По данным Funk [ 12], смесь мидазолама и кетамина в глюкозном сиропе (рН 4,5) сохраняет стабильность в течение 8 недель и может быть пригодной для орального применения. Murari [35] считает оральный путь премедикации для детей оптимальным. Показано, что прием ребенком фруктового сока (сиропа), содержащего кетамин (5 мг/кг), уже через 30 мин обеспечивает спокойное отлучение ребенка от родителей и гладкую индукцию галотаном через лицевую маску.

Isik et al. [ 18] у детей 3-6 лет с целью премедикации назначают перорально либо мидазолам (0,5 мг/кг), либо кетамин (5 мг/кг) в апельсиновом соке. Авторы предпочитают мидазолам, так как при его применении нет риска появления галлюцинаций, а индукция анестезия проходит более гладко, чем после приема кетамина.

При ректальном введении следует соблюдать два важных условия: 1) добавлять обволакивающие вещества в раствор, обладающий раздражающим действием (например, хлоралгидрат): 2) не вводить через катетер препарат, метаболизируемый в печени, слишком глубоко - выше уровня прямой кишки во избежание попадания препарата в портальную систему и его быстрой элиминации. Проф. Бюттнер [1] напоминает, что у прямой кишки венозный отток осуществляется двумя основными путями: vv. haemorroidales superiores впадают в воротную вену, в связи с чем препараты направляются в печень, где подвергаются метаболизму. По vv. haemorroidales inferiores, которые впадают непосредственно в нижнюю полую вену, препараты попадают в системный кровоток и тем самым достигается более высокая концентрация в ЦНС. Бензодиазепины не рекомендуют разводить, так как большая часть при введении их в исходной концентрации всасывается в vv. haemorroidales inferiores. Рекомендуют также водорастворимые формы препаратов для ректального введения.

Letty et al. [28] к преимуществам ректального введения препаратов для премедикации и индукции анестезии относит следующие качества: 1) путь введения лекарств безболезненен; 2) по наступлении снотворного эффекта легко забрать ребенка у родителей; 3) у спящего ребенка легче проводить ингаляционный наркоз через маску; 4) самостоятельный ректальный наркоз или седация является методом, не загрязняющим окружающую среду. Анестезиологи из Дании |3| считают ректальный путь введения у детей надежным для введения мидазолама.

Thomson [47] сравнили оральный и интраназальный пути введения у маленьких детей и оценили их в пользу интраназального по двум критериям: 1) ребенок может наотрез отказаться от орального введения лекарства; 2) доза при оральном введении выше, так как препарат попадает в печень, где подвергается метаболизму. Kogan et al. [23] проанализировали эффективность и безвредность орального, ректального, интраназального и сублингвального путей введения мидазолама. Все указанные пути оказались в одинаковой степени эффективными. При интраназальном введении бы­ло отмечено раздражающее действие мидазолама.

Следует отметить, что дети не только настроены против внутримышечного или внутривенного введения лекарств, но и по-разному относятся к другим путям введения. Так, по данным Piotrowski и Petrow [36], 2-5% всех маленьких детей отвергают ректальный путь введения, около 10% - оральный путь, 1 % отказывается от любого пути введения. Примерно одна треть детей требует длительного и настойчивого уговора на пероральный путь приема лекарств.

Препараты для общей анестезии и седации

Исторически одними из первых средств для осуществления снотворного или седативного эффекта, помимо опиатов, являются производные барбитуровой кислоты - барбитураты. Основополагающие работы Waters о барбитуратах, применяемых с целью базис-наркоза и седации, были опубликованы в 30-х годах 20-го века. Хотя барбитураты при внутривенном введении оказывают депрессивное влияние на респираторную и сердечно-сосудистую системы, они широко используют при диагностических и лечебных процедурах. При других путях введения они, как правило, не дают вышеуказанных побочных эффектов. К отрицательным качествам барбитуратов относят гиперальгию, которая может развиться при использовании небольших доз барбитуратов. При ряде заболеваний (порфирия) они протвопоказаны.

С целью седации в педиатрической практике используют барбитураты короткого и ультракороткого действия.  Пентобарбитал и секобарбитал - короткодействующие барбитураты, в дозе 3-5 мг/кг внутримышечно или per os создают хорошую седацию длительностью 1 - 2 ч [4]. Оральный путь приема препаратов предпочтительней, так как после внутримышечной инъекции продолжительное время сохраняется боль [10]. Sescum et al. [42] используют пентобарбитал для обеспечения седации при МРТ у детей старше 2 лет (или   при массе тела более 10 кг). Препарат применяют в дозе 4-5 мг/кг (не превышая дозу 150 мг).

Барбитурат ультракороткого действия тиопентал натрия впервые для целей премедикации у детей был применен в 1949 г. Mark и Рарреr. В настоящее время препарат выпускается рядом зарубежных фирм в виде свечей и назначается с целью седации в дозе 30 мг/кг. Сон у 2/3 детей длится 15 мин. К недостаткам тиопентала причисляют относительно длительный период полувыведения (9 ± 6,1 ч).

Другой барбитурат ультракороткого действия метогекситал имеет меньший период полувыведения (3,9 ± 2.1 ч). Для осуществления сна или глубокой седации метогекситал применяют в дозе 20 - 30 мг/кг ректально. Раствор для введения готовят следующим образом: 500 мг кристаллического метогекситала растворяют в 5 мл дистиллированной воды получая 10% р-р препарата. Растворенный препарат набирается в шприц, к нему подсоединяется катетер, вводимый в прямую кишку. Необходимо набрать в шприц воздух, вдувание которого через шприц после введения лекарства позволяет более равномерно его распределить по стенкам прямой кишки. После введения 20 мг/кг препарата дети засыпают в пределах 15 мин. Для проведения безболезненной манипуляции или сеанса лучевой терапии достаточна доза 20 мг/кг. При введении 30 мг/кг обеспечивается возможность венепункции или подобной по степени болевого воздействия манипуляции, возможность развития кардиореспираторной депрессии не высока, показатели сатурации кислорода до и после введения препарата различаются незначительно [11,31].

Ректальное введение препарата обеспечивает хорошие результаты у детей от 6 мес до 6 лет. Авторы методики считают, что ректальное введение может (или должно) проводиться в присутствии родителей, большинство из которых положительно оценивают и предпочитают эту методику, так как введение препарата не связанно с болью и во сне ребенка легко забрать у родителей. К положительным свойствам метогекситала при его ректальном введении следует отнести относительно быстрое пробуждение, которое по времени сопоставимо с показателями после в/в введения тиопентала в дозе 5 мг/кг [22]. Метогекситал ректально в дозе 30 мг/кг использовался для проведения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии [Griswold et al., 1987, цит. по 28]. Описаны случаи аллергических реакций на метогекситал. Внутривенный метогкситал применяли при МРТ у детей [21]; препарат вводили в/в в индукционной дозе 2,3 ± 0,7 мг/кг (средняя доза за время процедуры 6,1 ± 3,3 мг/кг).

Аналогично методике введения метогекситала можно вводить и гексенал - другой барбитурат ультракороткого действия.

Гексенал главным образом используется для вводного наркоза внутривенно, однако накоплен богатейший опыт его применения для седации (в реанимации для синхронизации больного с аппаратом ИВЛ и других целей). С целью обеспечения фармакологического сна или седации гексенал вводят внутримышечно или ректально. При внутримышечном введении используют дозу 10 мг/кг препарата в 10% р-ре, а ректально - в тех же дозировках, что и метогекситал (20-30 мг/кг). В настоящее время эти методы введения гексенала используют достаточно редко, как правило, при отсутствии более современных альтернативных препаратов, однако о возможности получить длительный и глубокий седативный эффект или даже глубокий фармакологический сон с помощью гексенала следует помнить.

К наиболее широко применяемым небарбитуровым препаратам относятся хлоралгидрат и триклофос - препараты предназначенные для энтерального применения. Они широко используются для седации в педиатрии, хотя относятся к противосудорожным средствам. Оба обладают продолжительным началом и длительным периодом действия. Период полувыведения их метаболита трихлорэтанола превышает 8 ч).

Хлоралгидрат чаще используется для седации не анестезиологами, а сотрудниками рентгенологических и других диагностических кабинетов. Анестезиологи этот препарат используют редко, так как он ненадежен для обеспечения управляемого медикаментозного сна, хотя недавно были получены данные об успешном применении хлоралгидрата перорально при МРТ у детей в возрасте до 2 лет (или при массе тела менее 10 кг) в дозе 80 мг/кг (новорожденным - 50 - 60 мг/кг) [42].

Хлоралгидрат имеет неприятный вкус, раздражает кожу, слизистые оболочки и желудочно-кишечный тракт. Доза для орального применения колеблется ме­жду 50 и 70 мг/кг и эффект наиболее выражен, если прием препарата осуществлен за 90 - 120 мин до исследования [44]. В последние годы было выявлено об­разование некоторых токсических метаболитов хлоралгидрата, в связи с чем его выпуск во многих странах был прекращен.

Триклофос, назначаемый в дозе 70 мг/кг [19], в меньшей степени раздражает слизистые. После приема препарата per os максимальный эффект наступает через 90 - 120 мин. Депрессии дыхания и сердечно­сосудистой системы триклофос не вызывает. В настоящее время этот препарат применяется главным образом за рубежом [14].

Оксибутират натрия, относящийся к ноотропам, по химическому строению и фармакологическим свойствам, близок к гамма-аминомаслянной кислоте (ГАМК). Рецепторы в ЦНС, через которые реализуются эффекты многих психофармакологических средств, в том числе бензодиазепинов, называют ГАМК-рецепторы (или GABA-рецепторы). Оксибутирату натрия, как ноотропному препарату, приписывают много положительных качеств - антигипоксический эффект, седативное и центральное миорелаксирующее действие, он потенцирует действие анальгетиков, обладает противошоковым и противосудорожным действием. Благоприятно воздействует на сетчатку глаза.

Для создания снотворного или глубокого седативного эффекта у детей оксибутират назначают per os в дозе 120 - 150 мг/кг в 5% р-ре глюкозы или в 5'л сиропе. Вводят оксибутират натрия и внутримышечно (100 - 120 мг/кг). Показания к введению оксибутирата натрия те же, что и к назначению хлоралгидрата или триклофоса - главным образом седация при безболезненных исследованиях., требующих иммобилизации. Сон длится до 2 - 3 ч. Внутривенно препарат вводится либо с целью вводного наркоз, либо как средство для лечения отека мозга.

Препараты, относящиеся к транквилизаторам, включают бензодиазепины, фенотиазины и бутирофеноны. Они уменьшают тревогу и создают различной степени седативный эффект.

Фенотиазины реже бензодиазепинов применяются у детей с целью седации, однако они занимают существенное место в структуре премедикации и в настоящее время.

Прометазин (Дипразин, Пипольфен) наиболее часто из фенотиазиновых производных включают в схемы премедикации и седации. Он относится к так называемым «большим транквилизаторам»; по химическому строению и фармакологическим свойствам близок к аминазину (последний в настоящее время с целью седации почти не применяют).

Прометазин оказывает выраженное влияние на ЦНС, оказывая седативно-транквилизирующее воздействие, усиливает действие анальгетиков, снотворных средств, понижает температуру тела. Влияение на сосудистую систему может проявиться в развитии ортостатитческого коллапса (при резком переводе больного из горизонтального в вертикальное положение). На сердце и респираторную систему практически не влияет. Прометазин является мощным антигистаминным средством (блокатором Н1-рецепторов, обладает противорвотной активностью и антихолинергическими свойствами. Рекомендуемые дозы прометазина - 0,5 - 1,0 мг/кг per os. Эффект начинается через 20 мин и длится 4 - 6 ч. При­ем препарата может сопровождаться сухостью и местной анестезией тканей ротовой полости. При внутримышечной инъекции возможно развитие инфильтратов.

Для прометазина разовой дозой взрослого является 1 мл 2,5% р-ра (25 мг). Высшая разовая доза (50 мг) использовалась в прежние годы, когда прометазин включали в состав так называемых «литических коктейлей».

Roelotse et al. [38] успешно используют пероральпую смесь тримепразина (Терален) с метадоном. Тримепразин назначают в дозе 3 мг/кг, метадон - 0,2 мг/кг.

Бутирофеноны используются для седации в основном в виде дроперидола - мощного нейролептика, создающего эффект т.н. «минерализации» (безразличия к окружающему). Дроперидол также относят к классу «больших транквилизаторов». Он является алъфа-адренолитическим препаратом, что следует учитывать, оценивая вегетативные проявления и общее состояние больного. В небольших дозах препарат дает хороший противорвотный эффект. Это важно у детей с заболеваниями глазного яблока или орбиты, особенно при опухолях этой локализации. Обычно вводят 50 - 75 мкг/кг в/в дроперидола в составе премедикации. После внутривенного и внутримышечного введения 100 - 150 мкг/кг дроперидола начало действия наблюдается в период от 3 до К) мин; пик действия - через 30 мин [28]. Седативно-транквилизирующее действие дроперидола может продолжаться 2 - 4 ч, в ряде случаев - значительно дольше (до 12 ч). Поскольку дроперидол значительно потенцирует действие других препаратов, при комбинации с ними дозу следует уменьшить. При назначении дронеридола следует учитывать степень гиповолемии и возможность появления экстрапирамидных расстройств.

Бензодиазепиновые (БД) производные являются в настоящее время приоритетными при выборе седативного препарата. Они оказывают успокаивающее действие, ослабляют чувство тревоги, вызывают амнезию. Низкие дозы создают дремотное состояние без депрессии дыхательной и сердечнососудистой систем. После применения БД тошнота и рвота не возникают.

Диазепам (Седуксен, Реланиум, Сибазон) - один из наиболее распространенных препаратов, используемых с целью седации, хотя весьма ограниченно применяется у новорожденных и грудных детей. Диазепам метаболизируется в печени и имеет продолжительный период полувыведения (до 40 ч у взрослых). При нарушениях функции печени период полувыведения значительно увеличивается. Это наблюдается и при еще незрелой функции печени у новорожденных и грудных детей. По эффективности пути введения диазепама распределяются так: внутривенный - пероральный - ректальный - внутримышечный. Ректальное введение (1 мг/кг) более эффективно, чем применение диазепама в свечах. Пик концентрации препарата после ректального введения раствора диазепама отмечается через 20 мин. Средняя доза для орального применения - 0,1 - 0,3 мг/кг, хотя она может быть и повышена до 0,5 мг/кг [45,49]. Pippingskold et al. [цит. по 281 показали, что анксиолитический эффект диазепама доказуем не только для взрослых и подростков, но и для детей грудного возраста.

Лоразепам (Лорафен, Мерлит). Применяется у старших детей (по данным фирмы-производителя у детей старше 12 лет в таблетированной форме и с 18 лет -в виде инъекций). Доза для седации (премедикации) составляет 0,05 мг/кг. Максимальная доза 4 мг. Преимущества перед диазенамом - меньшее раздражение в месте инъекции и более эффективная амнезия. По сравнению с диазепамом начало и период действия более продолжительное. Специалисты ставят этот препарат по основным качествам значительно ниже диазепама.

Мидазолам - коротко действующий, водорастворимый бензодиазепин с периодом полувыведения около 2 - 3 ч. Он наиболее часто используется у детей с целью седации, так как превосходит по быстроте действия и элиминации другие БД. Его вводят внутривенно, внутримышечно, ректално, интраназально и орально. Он не вызывает раздражения тканей. Пик концентрации мидазолама в плазме после интраназального введения - 10 мин, после ректального - 16 мин, орального - около 50 мин.

Таблица № 1.

Использование мидазолама для предоперационного анксиолизиса у детей грудного

и младшего возраста (до 5-6 лет) (по Buttner, 1993)

 

 

Доступ	Дозировка[мг/кг]	Наступление	Оптимальное
		эффекта[мин]	действие [мин]
per os	0,5	20	30-45
ректальный	0,5	5-7	12-15
начальный	0,2	5-7	10-15
сублингвальный	0,2	10-15	20
внутривенный	0,02	1-2	5-15
внутримышечный	0,08	5-7	10-20
Примечание: ректальные дозы выше 15 мг		не применялись.

Ввиду того, что печень активно метаболизирует мидазолам, дозы препарата при энтеральных путях введения выше, чем при парентеральных. Для адекватной еедации рекомендуют следующие дозы мидазолама: при внутривенном и внутримышечном введении -0.1 - 0,2 мг/кг; назальном - 0.2 мг/кг; оральном - 0,5 -0.75 мг/кг; ректальном - 1 мг/кг [29,39,51].

Мидазолам создает отчетливый анксиолизис у детей при ректальном введении в дозе 0,4 - 0,5 мг/кг [3]. Эти дозы достаточны для проведения дальнейших манипуляций, в частности, для индукции анестезии галотаном через лицевую маску.

Thomson [47] назначают мидазолам интраназально (0.2 мг/кг) и орально (0,5 мг/кг). Kogan et al. [23] вводили мидазолам орально (0,5 мг/кг), ректально (0,5 мг/кг), сублингвально (0,2 мг/кг) и интраназально (0,3 мг/кг). Седативно-анксиолитический эффект мидазолама в указанных дозах при различных путях введения оказался сопоставимым и достаточным для проведения индукции анестезии через лицевую маску.

Японские авторы [52] конкретизирвали дозы мидазолама для орального применения у детей разных возрастных групп. У детей категории «младенец» (7 - 12 мес) оптимальной дозой авторы считают 0,6 мг/кг, категорий «ребенок» (1-3 года) и «дошкольный ребенок» (4-6 лет) - 0,4 мг/кг, «школьный ребенок» - 0,2 мг/кг.

Кетамин (Кеталар, Калипсол, Кетанест ) относят к средствам для наркоза. Он обладает и наркотизирующим (анестезирующим), и анальгетическим действием. Воздействие на ЦНС характеризуется как диссоциативное. По М.Д. Машковскому, суть диссоциативной анестезии в том, что препарат угнетает ассоциативную зону и подкорковые образования таламуса. В связи с этим эффектом кетамин способен создавать картину, не свойственную другим внутривенным анестетикам: нередко отмечают кратковременное, но выраженное повышенеие двигательной активности, возможно резкое повышение мышечной спастичности, появление галлюцинаторного синдрома как при введении в анестезию, так и после ее окончания. Однако эти побочные явления связаны с двумя основным факторами: скоростью введения препарата и применением профилактических мероприятий. При медленном (лучше - инфузионном) введении побоч­ные явления значительно нивелируются. К профилактическим мерам следует отнести примение специфи­ческих и неспецифических протекторов кетамина.

Специфическим протектором (корректором) яв­ляются препараты бензодиазепинового ряда (БД), среди которых наиболее часто анестезиологи используют диазепам (Реланиум, Седуксен, Сибазон) или мидазолам (Дормикум). Назначение одного из этих препаратов перед введением кетамина обеспечивает спокойное и гладкое введение в анестезию без указанных побочных эффектов.

Неспецифические корректоры кетамина - это препараты, предварительное введение которых также предупреждает или снижает выраженность побочных эффектов кетамина. К ним можно отнести нейролептики (дроперидол) и барбитураты. Было замечено, что после введения гексенала или тиопентала кетамин не вызывал описанные выше побочные эффекты.

Следует отметить, что при внутримышечном и других путях введения (кроме внутривенного) побочные эффекты кетамина почти не проявляются, особенно у детей. Дети вообще значительно лучше переносят кетамин, чем взрослые.

С целью седации используют, как правило, внутримышечный путь введения. Доза 6-8 мг/кг создает анестезию (на фоне фармакологического сна) через 6 - 10 минут, которая длится в среднем 30 - 40 минут.

Кетамин пo-праву можно назвать одним из основных анестетиков в педиатрии, способных решить самые разнообразные задачи. Учитывая, что он обладает выраженным анальгетическим эффектом, его можно использовать при выполнении различных болезненных манипуляций. Однако он вполне надежен и при процедурах, не сопровождающихся болевым синдромом.

Funk [12] считает, что достичь отличного анксиолитического и седативного эффекта с помощью перорального введения мидазолама можно только у 70% детей, а при манипуляциях в полости рта, в частности, при стоматологических процедурах - еще ниже (50%). С помощью рандомизированного исследования авторы показали, что результаты комбинированного использования мидазолама (0,5 мг/кг) и кетамина (3 мг/кг) значительно выше, чем одного мидазолама в той же дозе. Roelotse et al. [38] успешно применили per os у детей комбинацию мидазола­ма (0,35 мг/кг) и кетамина (5 мг/кг) в качестве премедикации перед стоматологическими процедурами, выполняемыми под местной анестезией. Buttner [7] считает весьма целесообразной комбинацией мидазолам и кетамин (3 мг/кг), так как эта смесь не приводит к депрессии дыхания. В этом плане Buttner отвергает целесообразность назначения опиатов, хотя их антистрессорное действие хорошо известно.

 

Препараты для премедикации (по Letty et al., 1993)

Препарат	Путь введения	Доза (мг/кг)
Метогекситал (10%)	Ректальный в/мышечный	20-30 10
Бензодиазеп ины Диазепам Мидазолам	Пероральный Пероальный Интраназальный Ректальный в/мышечный	0,1-0,5 0,4-0,75 0,2 0,15-0,5 0,08
Кетамин	Пероральный Интраназальный Ректальный В/мышечный	3-6 3 6-10 2-10
Анальгетики Фентанил Морфин Суфентанил	Пероральный В/мышечный Интраназальный	15-20мкг/кг 0,1-0,3 1-3 мкг/кг

Таким оброзом, препаратов для проведения кратковременных и длительных анестезий (седации) у детей достаточно много. Наиболее часто употребляемые в современной практике препараты представлены в таблице № 2.

В этом разделе статьи уместно напомнить об актуальности проблемы безопасности анестезии (седации) у детей. Доказывая относительную безопасность и простоту технологии комбинированного внутривенного применения мидазолама и кетамина, Slonim и Ognibene [43] доверили применять эту методику врачам, работающим в отделении интенсивной терапии со взрослыми больными и не имеющим педиатрического опыта. Серьезные осложнения (гипоксемия, нарушения гемодинамики) были выявлены в единичных наблюдениях и успешно купированы.

Kesster et al. [21] у детей во время магнитно-резонансной томографии, помимо стандартного мониторинга (АД, ЭКГ, SpO₂), через назофарингеальный катетер постоянно контролируют EtCO₂.

Анестезия (седация) при различных исследованиях.

Slonim и Ognibene [43] представили результаты поднаркозных исследованиях у 127 детей (295 процедур) в условиях внутривенной мидазолам-кетаминовой анестезии. Показано, что данный вид обезболивания (седации) адекватен при выполнении следующих манипуляций: 1) люмбальная пункция; 2) костная биопсия; 3) катетеризация центральной вены; 4) биопсия   печени; торакоцентез, пункция костного мозга.

По мнению Lesmes [27], выполнение эндоскопических исследований (эзофагогастроскопия, колоноско-пия) требует не только обезболивания и седации, но и быстрого восстановления при минимуме побочных явлений, что особенно важно в амбулаторных условиях. Авторы сравнили две методики анестезии. Первая -седация в/в пропофолом (индукция - 3 мг/кг, дажее инфузия со скоростью 6 мг/кг/ч); вторая - комбинация мидазолама с меперидином в/в в титруемых дозах (мидазолам - до 0,2 мг/кг, меперидин - до 15 мг/кг). В обеих группах имели место единичные случаи транзиторной гипоксемии и брадикардии. Авторы оценивают методику анестезии пропофолом как более предпочтительную при эзофагогастро- и колоноскопии.

Немецкие анестезиологи [ 16] при бронхоскопии у детей пользуются методикой, адекватной для применения жесткого (дыхательного) бронхоскопа: премедикация включает атропин в/в, индукция осуществляется тиопенталом и атракуриумом, поддержание - галотаном (0,5 - 2.0 об%) в потоке чистого кислорода.

Общая анестезия при лапароскопических вмешательствах является актуальной, широко обсуждаемой проблемой. Диагностическая лапароскопия (ДЛ) менее продолжительна по времени, требует меньших объемов СО2 для заполнения брюшной полости, что создает более низкое внутрибрюшное давление (в пределах К мм рт. ст.). В качестве анестезиологического пособия при ДЛ итальянские специалисты [ 17] предлагают тотальную внутривенную анестезию (англ. TIVA): пропофол (2.5 мг/кг для индукции и 9 мг/кг/ч для поддержания), фентанил (2 мкг/кг) и атракуриум (0,5 мг/кг для интубации трахеи и 0,5 мг/кг/ч инфузионно).

Lebovic et al. [26] при катетеризации аорты и сердца у детей (7 мес - 6 лет) используют две методики анестезии: 1) пропофол в дозе 0,5 мг/кг титруют до уровня достаточной седации; далее продолжают болюсы пропофолоа по показаниям; 2) кетамин в дозе 2 мг/кг для индукции, затем инфузия (2 мг/кг/час); с целью профилактики галлюцинаций, связанных с кетамином, добавляют мидазолам в до­зе 0.02 мг/кг. Авторы оценили обе методики положительно, указав, что время восстановления после введения пропофола достоверно короче.

Madan [32] при офтальмологических диагностиче­ских исследованиях сравнили две методики общей анестезии (седации). Детям первой группы вводили пропофол (стартовая доза - 100 мкг/кг/мин до потери ресничного рефлекса; поддерживающая доза - 25 мкг/кг/мин), кислород подавали через носовой катетер. Детей второй группы индуцировали галотаном (3-4 об%) в потоке N₂O + О₂; анестезию поддерживали галотаном в низких дозах. По результатам скорости индукции и восстановления после анестезии обе методики были сопоставимы и рекомендованы для практики.

При проведении магнитно-резонансной томогра­фии (МРТ) в некоторых зарубежных клиниках прибегают к эндотрахеальному наркозу. Американские авторы [41] приводят результаты применения общей анестезии при 446 исследованиях у 338 детей. Индукция и поддержание анестезии осуществлялись ингаляционными анестетиками (галотан, изофлюран), для миоплегии использовали панкурониум. После интубации трахеи дети помещались в сканнер. ИВЛ поддерживалась обычным респиратором, но с удлиненной (до 1,5 м) системой Манлесона. Авторы считают, что при проведении эндотрахеалыюго наркоза с обязательным мониторингом SpO₂, АД (NIBP) и ЭКГ достигаются идеальные условия для безопасного и высококачественного исследования.

Kesster et al. |21] сравнили седацию у детей при МРТ на основе метогекситапа и пропофола. Установлен равнозначный эффект препаратов с одинаковой частотой побочных явлений и осложнений (в единичных наблюдениях), среди которых наиболее частыми были апноэ (до 20 сек), десатурация (SpО2 < 90%). Ни один пациент не передавался в специализированное отделение для постнаркозного наблюдения.

Sescun et al. [42] при МРТ вводят хлоралгидрат перорально детям в возрасте до 2 лет (или при массе тела менее 10 кг) в дозе 80 мг/кг (новорожденным - 50- 60 мг/кг). Для обеспечения седации при МРТ детям старше 2 лет (или при массе тела более 10 кг) используют пентобарбитал. Препарат применяют в дозе 4-5 мг/кг (более 150 мг дозу не превышают). При недостаточном эффекте анестезию дополняют ингаляцией галотана (0,5 - 1.0%). Дыхание ребенка сохраняют спонтанным.

Sandler-Kessling et al. [40] перед МРТ у детей используют стандартную премедикацию мидазоламом (0,1 - 0,2 мг/кг) и атропином (0,01 мг/кг) в/в. Для поддержания авторы использовали ингаляционные анестетики - изофлюран (0,6 - 1,0 об%), севофлюран (0.7- 1,0 об%), дезфлюран (1-3 об%), галотан (0,6 - 0,8 об%) в потоке кислорода в смеси с воздухом (FiO2 = 0,4). Дыхание во время анестезии спонтанное.

Richards W. et al. 137] провели рандомизированные исследования у детей, получавших во время компьютерной томографии (КТ) либо галотан (1-2 об%) в комбинации с закисью азота, либо пропофол (2 мг/кг для индукции и 15 мг/кг/час для поддержания. Дыхание пациентов во время исследования сохраняли спонтанным. Скорость постнаркозного восстановления была выше у больных, получавших пропофол.

Австрийские анестезиологи [24] проводят анестезию при МРТ по следующей схеме: премсдикация - в/в мидазолам (0,1 мг/кг) и атропин (0,01 мг/кг). Индукция анестезии - тиопентал (5 - 10 мг/кг). Поддержание - ингаляционный анестетик через лицевую маску (изофлюран или дезфлюран) в потоке кислородно-воздушной смеси (F1O2 = 0,3); дыхание самостоятельное.

Vischoff и Charest [50] применяли пропофол при лечении низкоэнергетическим лазером. Поскольку при данном виде лечении необходима надежная иммобилизация ребенка, мы использовали опыт данных авторов для применения при диагностических исследованиях, требующих длительной иммобилизиации. Авторы рекомендуют начальную инфузию пропофола со скоростью 400 мг/кг/мин с последующим ее снижением до 100 мкг/кг/мин. При этом достигалась глубокая седация, стабильность АД (в пределах +/- 20% от исходного уровня), быстрое постнаркозное восстановление, отсутствие постнаркозной рвоты.

Осложнения и побочные явления

Slonim и Ognibene [43 ] при анализе 295 процедур у 127 больных, получавших внутривенно комбинацию мидазолама и кетамина в умеренных дозах, отметили у 9 больных осложнения: десатурация кислорода (SpO2 < 90%) у 1 больного, нарушения гемодинамики (3 больных), появление сыпи (2), головокружение (1), «хриплое» дыхание (1), возбуждение после введения кетамина в фазу пробуждения (1). Указанные осложнения были купированы, показаний к госпитализации детей не было.

Послеоперационная (постнаркозная) тошнота/рвота (англ. PONV) всеми специалистами оценивается как осложнение. По данным Litman R.S. et al. [30], пропофол эффективно предупреждает PONV, однако отмечено, что для лечения уже возникшего синдрома пропофол в малых дозах (0,25 мг/кг) у детей не эффективен.

Kesster et al. |21] сравнили седацию у детей при МРТ на основе метогекеитала и пропофола и показали, что применение этих препаратов в условиях МРТ дает сравнительно одинаковую частоту апноэ и десатурации кислорода, что наблюдалось авторами в единичных случаях. Индукционные дозы метогекситала составили 2.3 ± 0,7 мг/кг, пропофола - 2,3 ± 0,9 мг/кг.

В работе Standl et al. [46] приводятся доказательства преимуществ использования пропофола у детей как препарата, предупреждающего раннюю и отсроченную рвоту, связанную с особенностями манипуляций.

Bevan et al. [5] считают, что к недостаткам анестезии пропофолом следует отнести так называемые «непроизвольные движения», которые могут появляться при исследованиях, требующих полной иммобилизации (например, МРТ). Авторы предложили вводить для профилактики непроизвольных движений мидазолам в дозе 0,5 мг/кг (за 20 - 25 мин до исследования). Результаты оказались отрицательными - мидазолам не предупреждал вызванные иропофолом непроизвольные движения, а период постнаркозного восстановления существенно увеличился.

Sandler-Kessling et al. [40| связывает побочные эффекты, наблюдающиеся после МРТ не с применяе­мыми анестетиками, а с введением контрастного ве­щества - диметилглюмингадопантотената. Авторы роздали родителям анкеты о поведении ребенка в течение 72 ч после исследования. В результате анкетирования были отмечены: беспокойство (47%), тошнота (12,8%). рвота (12,1%), икота (7,8%), инъекция конъюнктивы (7,1%). ринит (5,7%), диаррея (5%), головокружение (2,8%), головная боль (1,4%). метеоризм (1.4%), лихорадка (0,7%), боль в животе (0,7%), ларингит (0,7%), астматический приступ (0,7%).

Marhofer et al. [33] посвятили свое исследование специфическому побочному эффекту мидазолама при ректальном введении - икоте. Икота, по мнению авторов, является неблагоприятным симптомом, так как время наркоза через лицевую маску или во время интубации при недостаточной релаксации возможна аспирация. При МРТ, КТ и других исследованиях, где необходима абсолютная иммобилизация икота также недопустима. Авторы представили результаты лече­ния икоты инсуффляцией хлорметила (Chlormethyl Dr. Henning Spray), который оказался эффективным у всех наблюдаемых больных.

Дискуссия о выборе анестетика - ингаляционного или неингаляционного, с экологичесеской точки зрения решается не в пользу ингаляционного, если нет условий для подачи низкого газотока (low flow). Hoerauf et al. [ 16], используя галотан при бронхоскопиях у детей, регистрировали существенное повышенное содержание анестетика в некондиционированной атмосфере процедурного кабинета по сравнению с международными нормативами (2 - 50 ррm).

В настоящем обзоре проблемы анестезии и седации при диагностических исследованиях у детей не отведено место данным о весьма перспективных путях введения лекарств - трансдермальным и сублингвальном, находящихся пока в фазе изучения.

Литература:

1. В. Бюттнер. Премедикация у детей грудного воз­раста.// В кн.: «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (под ред. проф. Э.В.Недашковско-го). Архангельск, 2000 г.

2. П.И. Миронов, Р.С. Гумеров, В.В. Макушкин, Г.А. Канткжова. Анестезия и интенсивное наблюде­ние в условиях МРТ у детей раннего возраста.// 2-я на­учи, конф. «Анестезия и интенсивная терапия в непри­способленных условиях», Голицино, 1999. с. 45 - 46.

3. Andersen G. Pedersen N.A., Johansson G. et al. Rectal midazolam as premedicant in children: //9th European congress of ahaesthesiology. (1994). Jerusalem, Israel. P. 81.

4. Andersen T.W., Gravenstein J.S. Cardiovascular effects of sedative doses of pcntobarbital and hydrox-yzine.// Anesthcsiology. 1966. V. 27 p. 272 - 278.

5. Bevan JC, Veall GRO, Macnab AJ et al. Midazolam Premedication Delays Recovery After Propofol Without Modifying Involuntary Movements.// Anesth. Analg. 1997. V. 85 p. 50 - 54.

6. Burns LS. Advances in pediatric anesthesia.// Nurs. Clin. N. Am. 1997. V. 32 p. 45-71.

7. Buttner W. CPAAS: An observational scale for assessment of preanaesthetic anxiety in children between 2 and 6 years, 3rd European Congress of Paediatric Anaesthesiology. Liverpool, 2-4 Sept. 1993.

8. Collins V.J. Principles of anesthesiology. 2nd ed. Lea & Febinger, Philadelpia. 1976.

9. Desjardin R., Ansara S., Charset J. (1981) Preanesthestic medication in paediatric day-care sur­gery.//Can. Anesth. Soc. J. 1981. V. 28 p. 141.

10. Dundee J.W., Nair S.O., Assaf R.A.E. et al. Pentobarbitone premedication for anaesthesia. The influence of the preparation and route of administration on its clinical action.// Anaesthesia. 1976. V. 31 p. 1025 - 1031.

11. Daniels A.L., Cote C.J., Polaner D.M. Continuous oxygen saturation monitoring following rectal methohexitone induction in paediatric patients. // Can. J. Anaesth. 1992. V. 39 p. 27 - 30.

12. Funk W. Low doses of ketamine (peroraly) enlarges an effect an premedication an mudazolam beside the children.// Br. J. Anaesth. 1998. V. 80. Suppl. 1. p. A.489.

13. Gregorry G. et al. Oral ketamine premedication in children.// Anesthesiology. 1992. V. 76 p. 28 - 33.

14. Gozal D. Sedation at children in university hos­pital.// Br. J. Anaesth. 1998. V. 80. Suppl. 1. p. A 500.

15. Hall S.C. What's new in pediatric anesthesia -

1993?.// Anesth. Analg. 1993. Suppl. p. 92 - 95.

16. Hocrauf K., Kessler P., Alemdag Y. et al. Halothane pollution during paediatric bronchoscopy.// Hump. Soc. of Anaesth. Annual Congr. Abstr., 3-6 MAY. 1997.

17. Ivani G., Vaira M., Mazzarcllo G., et al. Total intravenous anaesthesia (TIVA) tor paediatric laparoscopy. // 9th Europ. congress of ahaesth. 1994. Jerusalem, Israel, p. 83.

IS. Isik D., Eti Z., Gogus F.Y. A comparison of mida/.olam and ketamin for paediatric premedication with respect to psychomotor performance and seda­tion.// Europ. Soc. of Anaesth. Annual Congr. Abstr. 1997. A.327.

19. Jasinska M.T., Goudsouzian N.G., Ryan J.F. Oral premedication for pediatric patients.// Abstract of Scientific Papers, American Society of Anesthesiologists. Annual Meeting. San Francisco, October 1974, p.353 - 354.

20. Kain Z.N., Mayes L., Cicchetti D.V. et al. A tool for measurement of preoperative anxiety in children: the Yale Preoperative Anxiety Scale (YPAS).// Anesthesiology. 1994. V. 81 p. A 1361.

21. Kesster P., Alemdag Y., Hill M. et al. Breathing children during MRI. // llth World Congress of Anaesthesiologists. April 1996. Sydney. Australia.

22. Khalil S.N., .Florence F.B., .Van-den-Nieuwcnhuyzen M.C. et al. Rectal methohexital: Concentration and length of the rectal catheters.// Anesth. Analg. 1990. V. 70 p. 645-649.

23. Kogan A., Katz J., Efra R. Midazolam premed­ication in young children. A comparison of four differ­ent routes // 11th World Congress of Anesthesiologists. April 1996. Sydney .Australia.

24. Krenn H., Dorn C., Fall A., List W. Recovery and quality after anaesthesia with desflurane or isoflu-rane in paediatric patients during MRI.// Europ. Soc. of Anaesth. Annual Congr. Abstr. 3-6 May, 1997. A.334.

25. Kretz F.J. Zur Beurteilung sedativ-hypnotisch und anxiolytischer Wirkungen von Pharmaka im Kleinkindesalter - Ergebnisse eines Expertengespraches. 1986.

26. Lebovic S., Reich D.E., Steinberg G.L. et al. Comparison of propofol to ketamine for anesthesia in pediatric cardiac catheterization patients.// Anesthesiology. 1991. V. 75 . A956.

27. Lesmes C.E. Sedation for ensuring the endo-scope procedures in pediatrics.// Br. J. Anaesth. 1998. V. 80. Suppl. I. A.487.

28. Eetty M.P., Ryan L., Ryan F. A practice of anes­thesia for Infant and children. W.B. Saunders Co. 1993.

29. Eindahl S.G.E. The use of midazolam in preme-dieation.// Acta Anaesthesiol. Scand. 1990. V. 92 p. 79 -83.

30. Litman R.S., Berger A.A., Chhibber A. eficacy and safety of propofol when used to treat postopreactive emesis in chgildren//9th European congress of ahaesthe-

siology. 1994. Jerusalem, Israel, p. 80.

31. Liu L.M.P., Cote C.J., Goudsouzian N.G. et al. Response to intravenous induction doses of methohexi­tal in children.//Anesthesiology. 1981. V. 55. A330.

32. Madan R., Kapoor 1., Balachander S. et al. TIVA with propofol versus halothane for diagnostic ophtalmic procedures.// 12th World Congress of Anaesthesiologists. Montreal, Canada, 2000. Book of Abstracts, p. 182.

33. Marhofer P. Frequency and therapy midazolam induced hicup in pediatric anaesthesiology.// Br. J. Anaesth. 1998. V. 80. Suppl. 1. A.497.

34. Molter G., Castor G., Atmeyer P., Buch U. (1990) Psychosomatische, sedative und hamodynamis-che Reaktionen nach praopcrativcr Gabe von Midazolam bei Kindern.// Klin. Paediatr. 1990. Bd. 202. S. 328 - 333.

35. Murari R.U. Premedication in children with oral ketamine.// 12th World Congress of Anaesthesiologists. Montreal, Canada, 2000. Book of Abstracts, p. 158.

36. Piotrowski R., Petrow N. (1989) Rektale Pramedikation mil Midazolam bei Kindern.//Anasthesist. 1989. Bd. 38. S. 39-45.

37. Richards W., Sainsbury D., Waldron R .et al. Propofol infusion for the maintenance of anaesthesia during computerised tomography in children: A com­parison with halothane.// Austral. Anaesth. Intensive Care. 1994.V. 22 p. 100- 101.

38. Roelofse J.A., Louw L.R,. Roelofse P.R. A dou­ble-blind randomised comparison of oral trimeprazine/methadone and oral ketamine/midazolam for sedation of paediatric dental patients.// Europ. Soc. of Anaesth. Annual Congr. Abstr., 3-6 May. 1997. A.328.

39. Saint-Maurice C., Meistelman C., Rey E. et al. The pharmacokinetics of

rectal midazolam for premedication in children.// Anesthesiology. 1986. V. 65. p. 536 - 538.

40. Sandner-Kessling A. et al. Side effects after MRI beside children.// Br. J. Anaesth. 1998. V. 80. Suppl. 1. A.502 .

41. Schwartz J.A., Robert J.. Kurland P.O. et al. General endotracheal anesthesia to children undergoing magnetic resonance imaging (mri). A report of 446 cases.// 9th European congress of ahaesthesiology. 1994. Jerusalem, Israel, p. 13.

42. Sescun M.C., Munar F., Miranda L.I., Miguel E. Sedation and magnetic resonance: our experience //12th World Congress of Anaesthesiologists. Montreal, Canada, 2000. Book of Abstracts, p. 304 .

43. Slonim A.D., Ognibene P.P. Sedation for pedi­atric procedures, using ketamine and midazolam, in a primarily adult intensive care unit: A retrospective eval­uation.// Crit. Care Med. 1998. V. 26 p. 1900 - 1904.

44. Smith M.T. Chloral hydrate warning.// Science. 1990. V. 250. p. 359.

45. SonanderH., Arnold E.. Nilsson K. Effects of the rectal administration of diazepam: Diazepam concentra-