ПРЕМЕДИКАЦИЯ У ДЕТЕЙ

Чтобы уменьшить беспокойство, вызванное операцией, большинству больных требуется не только медикаментозная премедикация, но и хорошая психологическая подготовка. Это положение особенно справедливо по отношению к детям. Для уменьшения тревожности, обусловленной отлучением ребенка от родителей, целесообразно поощрять пребывание родителей с ребенком как можно дольше, включая этапы индукции анестезии и пробуждение. Стратегия амбулаторной хирургии, госпитализация в день операции, образовательные программы и игровая терапия также позволяют уменьшить эмоциональное напряжение перед анестезией и операцией. Несмотря на успехи этих немедикаментозных методик подготовки к операции для премедикации попрежнему часто назначают лекарственные препараты. Вместе с тем необходимость медикаментозной премедикации в последнее время часто ставится под сомнение, особенно на протяжении поледнего десятилетия.

Показания к премедикации:

1. Предоперационная седация и устранение тревожного состояния.

2. Потенциирование и дополнение к анестезии.

3. Обеспечение и потенциирование послеоперационной аналгезии.

Идеальное средство для премедикации должно обеспечивать эти эффекты у всех больных, действовать сразу после безболезненного и комфортного введения и не замедлять пробуждение после анестезии. Побочные эффекты должны быть минимальными, особенно в отношении депрессии кровообращения и дыхания, а также возникновения тошноты и рвоты. Такое лекарствнное средство еще не найдено. Другие эффекты, которых ранее ожидали от премедикации, такие, как предупреждение избыточной саливации, брадикардии, тошноты и рвоты, в настоящее время менее важны, поскольку обеспечиваются внутривенными препаратами, вводимыми после индукции анестезии.

Седация и уменьшение тревожности

Несмотря на адекватную психологическую подготовку, определенное число детей все же страдает от дистресса во время индукции анестезии (ДИА). В группу повышенного риска ДИА входят следующие категории больных: дети в возрасте от 0,5 до 2 лет; дети, у которых проявляются явные признаки дистресса уже в раннем предоперационном периоде; дети тревожных родителей; дети, которым проводят повторные операции. В свою очередь, ДИА значительно повышает риск дистресса и возбуждения при пробуждениии, а также ночных страхов и тревоги при разлучении с родителями в течении двух недель после операции [1,2].

Многие препараты уменьшают выраженность ДИА, в том числе бензодиазепины, опиоиды, кетамин, а также клонидин - агонист альфа2-адренорецепторов.

Мидазолам в дозе 0,5 мг/кг внутрь дает эффективный и быстрый результат. Его вкус неприятен, и для нейтрализации может потребоваться использование пищевых добавок. Другие пути введения дают менее удовлетворительный результат. Вливание в нос вызывает жжение, прием под язык требует сотрудничества больного, а ректальное введение в некоторых слоях общества непопулярно.

Опиоиды утратили популярность в качестве премедикации, что частично связано с необходимостью их внутримышечного введения. Система для чрезслизистого введения фентанила цитрата из полости рта предоставляет возможность отказаться от инъекции - детям нужно просто «сосать леденец». При этом пути введения фентанил (доза 10-15 мкг/кг) обеспечивает седацию и аналгезию, потенциирует индукцию. Вместе с тем при любом способе введения сохраняются побочные эффекты опиоидов, такие как тошнота, рвота, зуд, а в редких случаях и депрессия дыхания. Несмотря на это, опиоиды весьма подходят для детей, которые нуждаются в предоперационной аналгезии, устраняя боль и тревожность и обеспечивая седацию.

Прием кетамина внутрь (доза 5 мг/кг) обеспечивает быстрое наступление седации, но может вызвать избыточную саливацию (предотвратимую одномоментным введением атропина) и дисфорию при пробуждении. При полном отсутствии контакта с ребенком кетамин в/м является препаратом выбора. При использовании кетамина (любым путем введения) риск тошноты, рвоты и замедленного пробуждения выше, чем при применении мидазолама.

Клонидин в последнее время привлек к себе пристальное внимание в качестве компонета премедикации [3]. При назначении внутрь в дозе 4 мкг/кг он обеспечивает хорошую седацию, снижает реакцию кровообращения на интубацию трахеи и потребность в других анестетиках во время анестезии.

Потенциирование и дополнение к анестезии

Дополнение к анестезии включает в себя несколько эффектов. Аппликация местного анестетика над местом венепункции уменьшает боль при в/в индукции анестезии, хотя в большинстве случаев трудно убедить ребенка, что не надо бояться иглы! Хорошо известен и эффективен крем EMLA. Аметокаиновый гель быстро вызывает анестезию кожи в сочетании с вазодилатацией, а также характеризуется низким риском интоксикации.

Любая седативная премедикация облегчает индукцию анестезии ингаляционными анестетиками, хотя бы за счет того, что улучшает возможности контакта с ребенком. Большинство средств для премедикации снижают потребность в анестетиках и минимизируют развитие возбуждения при пробуждении после анестезии. Например, премедикация мидазоламом уменьшает возбуждение после севофлюрановой анестезии, хотя и несколько замедляет пробуждение.

Холиноблокаторы всегда были важной частью премедикации, позволяя уменьшить гиперсаливацию при использовании например ингаляционных анестетиков. Многие специалисты считают, что атропин абсолютно показан, если для премедикации или в качестве анестетика применяют кетамин. У детей младшего возраста при затрудненном венозном доступе иногда приходится проводить чисто ингаляционную индукцию анестезии, сопряженную с высоким риском опасной брадикардии; в этих случаях некоторые врачи предпочитают профилактически вводить атропин в/м.

Традиционная премедикация опиоидами может обеспечивать аналгезию и в послеоперационном периоде. Многие из обсуждаемых здесь препаратов способны оказывать этот эффект, усиливая при этом или удлиняя (особенно клонидин) эффекты аналгетиков, используемых во время операции.

Для многих амбулаторных вмешательств нежелательна пролонгированная седация. Зачастую требуются только «слабые аналгетики», например, для потенциирования местной анестезии или для анальгезии после краткосрочных процедур (вмешательств типа дренирования среднего уха). В таких случаях удовлетворительный результат дает прием внутрь за 1 ч до предполагаемого окончания процедуры парацетамола (ацетаминофена в США) в адекватной дозе (15 мг/кг). Это лекарство известно детям, и большинство из них воспринимает его положительно, что можно использовать для маскировки вкуса других лекарств, например, мидазолама. При приеме внутрь парацетамол абсорбируется более быстро и предсказуемо, чем при ректальном введении, когда для достижении аналгетической концентрации может потребоваться 90 минут.

В 1980 году Роберт Смит выражал неудовольствие «отсутствием индивидуального подхода в премедикации у детей. Существует тенденция приспособить один метод для всех детей». Одной только психологической подготовки к операции для многих детей недостаточно. Не существует одного седативного или аналгетического препарата, обеспечивающего адекватную премедикацию у каждого ребенка. В нашем распоряжении широкий спектр препаратов и методик, поэтому мы должны выбирать оптимальные из них для каждого ребенка.

1. Holm-Knudsen R.J., Carlin J.B., McKenzie J.B. Distress at induction of anaesthesia in children. A survey of incidence, associated factors and recovery characteristics.// Paediatr. Anaesth. 1998. V. 8 p. 383 - 392.

2. Kain Z.N., Wang S.M., Mayes L.C., et al.. Distress at induction of anaesthesia and postoperative behavioral outcomes.// Anesth. Analg. 1999. V. 88. p. 1042- 1047.

3. Nishina K., Mikawa K., Shiga M., Obara H. Clonidine in paediatric anaesthesia.// Paediatr. Anaesth. 1999. V. 9 p. 187-202.