ОСОБЕННОСТИ СПИНАЛЬНОИ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ

Общие принципы выполнения центральных нейроаксиальных блокад

у детей. Анатомические и физиологические соображения

1. У новорождённых и младенцев грудного возраста спинной мозг (conus medullaris) заканчивается на более низком уровне (L3) и достигает уровня взрослого человека (L1) приблизительно к концу 1 года жизни. Таким образом, люмбальная пункция для проведения субарахноидального блока у новорождённых и грудных младенцев должна выполняться только на уровне L4-L5 или L5-S1 межпозвоночных пространств. Дужки позвонков в этом возрасте состоят из хрящевой ткани, поэтому срединный доступ предпочтительнее парамедиального, при котором игла «обходит» позвоночную дужку.

2. Форма крестцовой кости у новорождённого более узкая и плоская, чем у взрослых. Доступ к субарахноидальному пространству из каудального эпидурального канала более прямой у новорождённых, чем у старших детей. Нижний край дурального мешка проецируется на уровень S3-S4 при рождении и ко 2 году жизни постепенно поднимается до уровня S2 (уровень взрослого человека). Подобное низкое расположение дурального мешка создаёт более высокий риск субарахноидальной пункции при выполнении каудального блока у новорождённого и грудного младенца. Эти факторы, а также крайне малое расстояние от поверхности кожи до эпидурального и субарахноидального пространства у недоношенных (10 мм и менее), доношенных новорождённых (10 - 15 мм) и грудных младенцев (от 15 до 20 мм), диктуют необходимость уделять самое пристальное внимание техническим и методическим деталям при выполнении спинальной анестезии у младенцев.

3. Вены эпидурального пространства не имеют клапанной системы: таким образом, случайная инъекция раствора анестетика, воздуха и др. в эпидуральные вены приводят почти к мгновенному развитию системных токсических реакций.

4. У детей весом менее 15 кг объём цереброспинальной жидкости из расчёта на кг веса тела приблизительно в два раза больше (4 мл/кг), чем у взрослых (2 мл/кг). Это обстоятельство может частично объяснять потребность в относительно более высоких дозах местных анестетиков у младенцев и детей младшего возраста.

5. Артериальная гипотензия (результат симпатической блокады) после технически правильно выполненного центрального регионарного блока относится к очень редким осложнениям у детей младше 8 лет. Даже у детей старше 10 лет колебания показателей артериального давления не превышают 10 - 20% от исходного уровня [2,4,5]. К числу факторов, объясняющих высокую гемодинамическую стабильность, особенно у новорождённых и детей раннего возраста, относят незрелость автономной симпатической системы, более низкий уровень периферического сосудистого сопротивления и меньшую фракцию от общего объёма крови, секвестрирующуюся в нижних конечностях (объём нижних конечностей у младенцев по отношению к верхней половине туловища меньше, чем у взрослых).

Показания к проведению спинальной анестезии

Современные показания к спинальным блокадам у детей достаточно ограничены [1,4]. В группу потенциальных кандидатов для спинальной анестезии, в первую очередь, должны быть отнесены:

1. Новорождённые высокого риска (включая глубоко недоношенных с постконцептуальным возрастом < 60 недель) и грудные младенцы с высоким риском развития апноэ, брадикардии, периодического дыхания и эпизодов артериальной гипотензии во время и после общей анестезии. Недоношенные младенцы, выздоравливающие от респираторного дистресссин-дрома или новорождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии (ларинго- и трахеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гипотрофия, макроглоссия, синдром Пьера-Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами пороков сердца).

2. Пациенты, подвергающиеся относительно коротким по продолжительности (до 60 - 90 минут) экстраперитонеальным и ортопедическим операциям ниже уровня диафрагмы (обычно до Тh10 кожного дерматома).

3. Введение спинального микрокатетера используется при лечении больных с хронической болью, особенно, с терминальной формой рака, у которых исчерпаны возможности других видов аналгезии [3].

Технические замечания

У новорождённого и недоношенного ребёнка до 3 месяцев жизни, анестезиолог может принять решение выполнить спинальную анестезию у больного в сознании для снижения риска послеоперационного апноэ.

Другие варианты включают назначение кетамина 1 - 2 мг/кг в/м и атропина 0,015 - 0,02 мг/кг у младенцев с постконцептуальным возрастом более 52 недель (дети моложе этого возраста кетамин не получают).

Положение больного на боку более удобно. Другие предпочитают использовать положение сидя даже у новорождённых, объясняя это возможностью лучшего рефлюкса цереброспинальной жидкости и удобными условиями для срединного введения иглы. Независимо от положения, требуется тщательный контроль проходимости дыхательных путей и адекватности вентиляции (поддерживать голову, туловище и свободную проходимость дыхательных путей, не сгибать шейный отдел позвоночника, использовать пульсовою оксиметрию).

Место пункции. Техника люмбальной пункции такая же, как у взрослых. У детей до года не принято использовать направляющую иглу и место пункции должно быть на уровне L4 - L5 или L5 - S1, использовать срединный доступ. Прокол dura mater обычно хорошо ощутим даже у новорождённых. Средняя глубина введения иглы для новорождённого 10-12 мм, для ребёнка в возрасте до 5 лет - 15 - 25 мм.

Введение раствора местного анестетика. Объём раствора местного анестетика очень небольшой и должно приниматься во внимание мёртвое пространство иглы (см. ниже). У новорождённых в сознании раствор вводится как болюс, при общей анестезии скорость введения несколько медленнее - 5 - 10 секунд. Потери анестетика через канал, образованный иглой, можно уменьшить, не извлекая иглу (со шприцом) в течение 5-10 секунд после введения.

Положение больного сразу после введения. Начало эффекта местных анестетиков очень быстрое (тетракаин 2 минуты, бупивакаин 5-10 минут). Сразу после окончания введения гипербарического раствора больного необходимо уложить в положение с приподнятой головой и грудной клеткой на 20 - 30 градусов, или в горизонтальное положение при использовании изобарических растворов. Запрещено изменять положение пациента даже на несколько секунд, например, для наклеивания электрода ЭКГ.

Выбор оборудования

Спинальные иглы. Отличительной особенностью педиатрических спинальных игл является их меньшая длина (следовательно, большая жёсткость), а не форма кончика или среза иглы. Идеальная длина иглы для детей до 5 лет составляет 30 мм и 45 мм для пациентов в возрасте от 5 до 10 лет. Для новорождённых и грудных младенцев применяются спинальные иглы со стилетом 22 G; у старших детей и подростков используются иглы размером 25 - 27G. Спинальная игла калибра 22G позволяет получить быстрый рефлюкс спинальной жидкости и максимально сократить время введения раствора местного анестетика. Другие авторы стандартно используют для всех возрастных групп иглы 25 - 27 G. Предпочтение следует отдавать спинальным иглам с коротким срезом.

Шприцы. Туберкулиновые и инсулиновые шприцы (5, 2 и 1 мл) с объёмом каждого деления 0,5; 0,2 и 0,1 мл соответственно. Дополнительные 0,04 мл раствора местного анестетика добавляется в шприц для заполнения мёртвого пространства спинальной иглы.

Выбор местного анестетика

Осмолярность раствора местного анестетика определяет его распространение в цереброспинальной жидкости - в зависимости от положения больного во время инъекции и непродолжительное время после неё. Положение больного (сила тяжести) определяет распространение гиперосмолярных растворов и в меньшей степени влияет на распространение изобарических растворов (пассивный процесс диффузии). Ниже обсуждаются дозировки только гипер- и изобарических растворов местных анестетиков.

Гипербарические растворы

Бупивакаин (Astra Zeneca). Раствор 0,5% бупивакаина с 8% глюкозой'. Длительность эффекта 70 минут. Доза и объём, необходимые для достижения верхнего уровня аналгезии Т7 - Т10, зависит от веса ребёнка:

Вес < 5 кг: 0,5 мг/кг (доза) или 0,1 мл/кг (объём раствора).

Вес 5-15 кг: 0,4 мг/кг (доза) или 0,08 мл/кг (объём раствора).

Вес 15 кг: 0,3 мг/кг (доза) или 0,06 мл/кг (объём раствора).

Недостатками такого раствора можно считать слишком малый объём. Это объясняет то, почему некоторые анестезиологи предпочитают использовать стандартный 0,5% раствор бупивакаина без глюкозы для увеличения общего объёма, отказываясь от гиперосмолярного раствора анестетика.

Тетракаин. Раствор тетракаина готовиться смешиванием 20 мг порошка тетракаина и 2 мл дистиллированной воды. Добавление 2 мл 10 % глюкозы создаёт окончательную концентрацию 0,5% тетракаина в 5% глюкозе. Дозировка та же, что для гипербарического бупивакаина. Длительность эффекта 70 - 80 минут.

Лидокаин. Раствор лидокаина (гипербарический лидокаин 5% + глюкоза 7,5% + адреналин) может применяться у детей, но из-за короткой продолжительности действия требуется добавления адреналина. Рекомендуемые дозы: 1,5 - 2,5 мг/кг (вводимый объём 0,03 - 0,05 мл/кг). Большие дозы создают уровень аналгезии до Т6 и выше. Длительность эффекта - 45 минут.

Изобарические растворы

Бупивакаин 0,5% с адреналином или без адреналина (Astra Zeneca). Почти изобарический 0,5% раствор бупивакаина с или без адреналина может также использоваться практическими анестезиологами. Однако, этот раствор содержит консерванты, и поэтому многие анестезиологи отказываются от его применения для спинальных блокад. Дозы, рекомендуемые для новорождённых и младенцев, приведены ниже:

Единственным бупивакином, зарегестрированнным для использования у детей до 12 лет в России, является М фирмы Astra Zencka. (Прим. ред. I

Вес < 2 кг: 0,6 мг/кг (доза) 0,12 мл/кг (объём раствора)

Иногда данный раствор может давать непредсказуемые высокие уровни аналгезии, что можно связать с его слабой гипотетичностью. Длительность эффекта составляет 60 - 70 минут.

Добавление адреналина. Добавление вазоконстриктора к раствору местного анестетика у детей, особенно, новорождённых, кажется оправданным, если принять во внимание относительно больший (к массе тела) объём цереброспинальной жидкости и повышенный местный объёмный кровоток.

Показания. Немногочисленные данные об интратскальном введении морфина, в основном, включают его использование для послеоперационной аналгезии у больных после открытых операций на сердце, а также однократное введение во время индукции при операциях на позвоночнике (коррекция сколиоза и др.).

Преимущества. Большая продолжительность аналгезии (свыше 36 часов более чем у 85% больных). Улучшение показателей респираторной функции (ЧД, ДО, MOB и др.) почти у всех больных.

Побочные эффекты. Морфин вводится у детей интратекально достаточно редко из-за высокого риска послеоперационного апноэ. Респираторная депрессия носит двухфазный характер: ранняя (до 12 часов) и отсроченная (после 24 - 30 часов от введения). Это создаёт необходимость длительного респираторного мониторинга пациентов, по крайней мере, в течение 24 часов после операции.

Доза морфина 0,03 мг/кг вызывала респираторную депрессию у 25% больных после открытых операций на сердце; доза морфина 0,02 мг/кг у тех же пациентов сопровождалась респираторными проблемами в 10% при одновременном снижении длительности аналгезии. На практике спинальную дозу морфина не рекомендуется превышать более 0,01 мг/кг. Dalens et al. [2,3] вводят спиналыю 0,01 - 0,02 мг/кг морфина однократно при индукции анестезии у больных при операциях на позвоночнике (сколиоз); дополнительно наркотики во время операции не используются. После таких болезненных операций авторы не наблюдали респираторной депрессии у более чем 90% больных. В остальных 10% случаев постоянная инфузия микродоз налоксона (0,5 - 1 мкгр/кг/час) позволяла легко справляться со сниженной частотой дыхания. Другие побочные эффекты спинальных наркотиков включают кожный зуд, тошноту и рвоту.

Вторичные эффекты и осложнения спинальной анестезии

Осложнения и побочные эффекты сходны с таковыми при эпидуральной блокаде; наиболее характерные осложнения спинальной анестезии можно отчасти объяснить непредсказуемым верхним уровнем анестезии:

1. Бактериальная контаминация или попадание асептического раствора в субарахноидальное пространство (кожа после обработки и перед выполнением спинальной пункции должна быть абсолютно сухой).

2. Тотальная спинальная анестезия является следствием использования чрезмерно высоких доз местных анестетиков или, что более часто, описана при неправильной укладке больного (опущенный головной конец) в течение нескольких минут после инъекции гипербарических растворов. Спинальная анестезия, как и эпидуральная, не оказывает существенного влияния на гемодинамику у новорождённых (термин «парасимпатические организмы» отражает незрелость симпатической нервной системы). Высокая гемодинамическая толерантность спинальной анестезии выражается в незначительных колебаниях артериального давления даже при высоком верхнем уровне анестезии (выше Т4). Однако развитие тотальной спинальной анестезии у новорождённого ребёнка может потребовать не только респираторной поддержки, но и увеличения преднагрузки в/в инфузией плазмозаменителей и, при необходимости, использования вазопрессоров.

3. Респираторная депрессия связана с чрезмерно высоким распространением растворов местных анестетиков в краниальном направлении (выше уровня Т4) и развитием паралича межрёберных мышц. Местные анестетики вызывают депрессию дыхания в течение первых нескольких минут после введения; осложнение должно быстро распознаваться и контролироваться нормализацией вентиляции (интубация трахеи). Угнетение дыхания и апноэ, связанные с интратекальным введением морфина, носят двухфазный отсроченный характер.

4. Для детей среднего и подросткового возраста существует доказанная вероятность головных болей после спинальной блокады, что заставляет прежде всего отдавать предпочтение спинальным иглам размера 25 - 27G.

Следовательно, процент неудач спинальной анестезии у детей раннего возраста колеблется от 5 до 25 %. Это относительно редкая для детской регионарной анестезии методика, и должна выполняться по ограниченным показаниям и только квалифицированными анестезиологами [1,2, 3, 4].

1. Brown T.C.К., Fisk G.C. Anaesthesia for children. 2nd edition. Blackwell Scientific Publications. 1992.

2 Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2nd edition. Williams & Wilkins. 1995. p. 127- 133.

3 Saint-Maurice C. Spinal anesthesia.; Dalens B. Caudal anesthesia.// In: Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2nd edition. Williams & Wilkins. 1995. p. 261 - 273.

4 Schulte-Steinberg O. Neural blockade for pediatric surgery.// In: Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural blockade in clinical anaesthesia and pain management. Philadelphia:Lippincott. 1988.

5 Yaster M., Maxwell L.G. Pediatric regional anesthesia.// Anesthesiology. 1989. V. 70 p. 324 - 328.