КАУДАЛЬНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У ДЕТЕЙ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Развитие анестезиологии в последнее десятилетие характеризуется особым вниманием к проблеме лечения болевого синдрома. Наиболее привлекательным методом для лечения острой боли являются центральные регионарные блокады, такие, например, как эпидуральная или спинальная анестезии. В педиатрической анестезиологии наиболее популярна концепция «сбалансированной анестезии», когда регионарные блокады дополняют, как компонент, общую анестезию. Подобным способом обеспечивается не только интраоперационное обезболивание, но и достигается эффективная послеоперационная аналгезия.

У педиатрических больных центральная регионарная блокада может быть представлена в виде каудальной эпидуральной анестезии. Последняя является наиболее часто используемой техникой регионарной анестезии у детей и составляет почти 50% по сравнению с другими методами проведения центральных блокад. В настоящей статье вниманию читателя представляется современные техника и протокол проведения каудальной эпидуральной анестезии у детей.

Краткий анатомический обзор

Сакральное отверстие является костным дефектом треугольной формы, располагается в нижней части крестца над крестцово-копчиковым сочленением. В результате процесса костного роста по боковым сторонам от этого отверстия имеются отростки - так называемые сакральные рожки. По бокам от сакральных рожек прикрепляется крестцово - копчиковая связка. Само отверстие покрыто крестцово-копчиковой мембраной, которая является действительным продолжением желтой связки. Форма и размер сакрального (крестцового) отверстия индивидуальны у каждого человека и изменяются с возрастом. Как известно, крестец является хрящевой структурой у новорожденных и детей младшего возраста. Окончательно процесс окостенения завершается ближе к 23 - 26 годам жизни. Иногда может быть незаращение позвоночных дуг па уровне крестца, что увеличивает опасность пункции твердой мозговой оболочки при выполнении каудальной анестезии. В других случаях, наоборот, встречается полное их сращение и тогда, в связи с отсутствием крестцового отверстия, каудальная блокада представляется невыполнимой.

Сакральный канал является каудальным продолжением спинального канала. Спинальный сакральный канал включает в себя корешки спинальных нервов, которые формируют «конский хвост». Обычно сакральное отверстие дает доступ к эпидуральному пространству, но не дает доступа к твердой мозговой оболочке и, соответственно, спинному мозгу. Следует напомнить, что твердая мозговая оболочка при рождении проецируется на уровне S3 - S4 и достигает взрослого уровня S2 к двум годам жизни. Таким образом, расстояние между сакральным отверстием и твердой мозговой оболочкой наименьшее у новорожденных и составляет около 10 мм.

Каудальное эпидуральное пространство у новорожденных заполнено эпидуральной жировой клетчаткой, имеющей желатинозную консистенцию и губчатую структуру. Это облегчает равномерность проникновения и распределения введенного раствора анестетика. Ближе к семи годам жизни, эпидуральная жировая клетчатка делается более плотной и окружается фиброзными перегородками, снижая, таким образом, скорость распределения введенного анестетика. Каудальное эпидуральное пространство, равно как и поясничное, богато васкуляризировано и имеет развитую систему бесклапанных вен.

Важной характеристикой каудального эпидурального пространства является также то, что оно свободно сообщается с периневральным пространством спинальных нервов, начинающихся от пояснично-крестцового сплетения. Это имеет свое особое значение. Во-первых, раствор анестетика, вводимый в каудальное пространство, широко проникает в периневральное пространство, и таким образом, возможно достижение нейрональной блокады нервных стволов, берущих свое начало от пояснично-крестцового сплетения. Благодаря этому, с помощью каудальной эпидуральной анестезии можно достичь адекватной аналгезии, например, нижних конечностей. Во-вторых, подобная утечка в периневральное пространство имеет значение для правильного расчета объема вводимого анестетика, т. к. возникает необходимость использовать строго определенные объемы последнего. Этим также объясняется и то, что для детей требуются сравнительно большие объемы раствора местного апестетика, чем для взрослых [4; 7].

Выбор оборудования

Каудальную эпидуральную анестезию можно выполнить простой стерильной одноразовой инъекционной иглой. Для выбора нужной иглы требуется рассмотрен» следующие необходимые характеристики: ее наконечник, диаметр и длину.

Вели наконечник иглы остро заточен, то существует опасность пересечения крестца острой иглой (т.к. у новорожденных он имеет хрящевую структуру), что может привести к таким осложнениям, как прокол прямой кишки или сосудов в полости малого таза. Кроме этого, кончик заостренной иглы более длинный и при продвижении может создать ложное ощущение того, что весь срез иглы находится в эпидуральном пространстве. Игла с углом заточки наконечника 45⁰ - 60⁰ является наилучшим вариантом. С помощью иглы с подобным наконечником после прокола крсстиово-копчиковой мембраны хорошо идентифицируется попадание в каудальное эпидуральное пространство благодаря ощущению «утраты сопротивления».

Важным фактором служит и диаметр иглы. В противоположность общепринятому мнению, тонкие иглы более опасны и Moiyr привести к большим осложнениям. Тонкая игла легко гнется и удаление деформированной иглы представляется затруднительным. Так же представляется мало возможным рефлюкс крови или цереброспинальной жидкости при непредумышленном попадании в сосуд или в субарахноидальное пространство, если диаметр иглы слишком мал. Кроме тою, при использовании тонкой иглы выше риск прокола хрящевых структур с проникновением в полость малою таза, что представляет значительную опасность. Таким образом, иглы диаметром 19-21 G являются идеальными, т. к. они достаточно жесткие и достаточно большие для возникновения рефлюкса крови и ликвора.

Следующей важной характеристикой является длина иглы. В виду близости твердой мозговой оболочки опасно использовать слишком длинные иглы. Так как расстояние от кожи до эпидурального пространства даже у взрослых не более 20 мм, разумно использовать иглы длиной не более 25 - 30 мм [1; 4].

Препараты, используемые для каудальной эпидуральной анестезии у детей

В последние годы получил распространение мультимодальный принцип лечения острой боли, что подразумевает использование комбинации препаратов различных фармакологических групп. Для достижения каудальной энидуральной анестезии можно рекомендовать следующие группы препаратов и их комбинацию.

I. Местные анестетики амидной группы, такие как лидокаин (ксилокаин) 0,5% - 2%, Бупивакаин (маркаин) 0.125% - 0,25% в разведении с адреналином 1:200000 (или без него у новорожденных и детей до двух лет жизни)¹. Одинаковые объёмы 0,25% бупивакаина и 1% лидокаина вызывают практически идентичное сегментарное распространение аналгезии.

Вообще, перед выполнением любого вида регионарной анестезии обязательным правилом является определение веса ребёнка, расчёт максимально допустимой безопасной дозы местного анестетика и перевод этой дозы в максимально допустимый объём раствора местного анестетика нужной концентрации. Максимально допустимая доза бупивакаииа составляет 2 мг/кг веса больного, а лидокаина - 5 мг/кг.

2. Опиоидные аналгетики. агонисты мю-рецепторов. Можно использовать раствор промедола из расчета 0.2 мг/кг веса пациента или раствор фентанила из расчета 2 мкг/кг веса. Необходимо помнить, что не рекомендуется при выполнении каудальной анестезии у детей однократное и одномоментное введение растворов промедола или фентанила в объеме, превышающем 1,0 мл.

На сегодняшний день Фармкомитетом РФ разрешается применение у детей такого традиционно мощною наркотическою аналгетика как морфин. Новорожденные, у которых экскреция морфина заменена по сравнению с детьми более старшего возраста, должны получать данный препарат только после обсуждения с ответственным или дежурным анестезиологом и, по возможности, в условиях обеспечения интенсивного наблюдения и соответствующего мониторинг из-за риска возникновения отсроченной респираторной депрессии. Рекомендуемая доза морфина - 0,02 мг/кг веса ребёнка.

3. Раствор клофслина (клонидина) 0.01%. Последний, являясь селективным альфа-агонистом. вызывает выраженный аналитический эффект на спинальном и супраспинальном уровне, реализуемый через адренергические механизмы. У детей младше двух лет изолированно не применяется, используется только в комбинации с местным анестетиком. Рекомендуемая доза - 1 мкг/кг веса больною, но не более 1,0 мл объема |2;8]².

Определение объема местного анестетика

Более низкие концентрации местных анестетиков используются у новорожденных, детей первых двух лет жизни и когда нет необходимости длительной аналгезии. Препаратом выбора служит раствор бупивакаина. соответственно в концентрации 0.125% для детей младшей возрастной группы, и в концентрации 0,25 % для более старших пациентов. Так как при этом не ставится целью достижение моторного блока, то необходимо в подобных случаях отказаться от использования концентрированных растворов бупивакаина (маркаина). например. 0.5 % раствора.

Существует множество математических формул, которые на основании возраста и веса пациента позволяют вычислить необходимый объем раствора местного анестетика. На практике, однако, проще использовать формулу, предложенную Armitagc. а именно: 0.3 -0,5 мл местного анестетика на каждый кг веса. При этом надо помнить, что максимальный объем анестетика не должен превышать 20 мл.

Техническая задача

Преимущество каудальной энидуральной техники: доступ в эпидуральнос пространство не только на уровне ниже спинного мозга, но и на уровне ниже твердой мозговой оболочки, где сакральный канал свободен даже от корешков спинальных нервов.

Позиция пациентов

Каудальная анестезия у детей выполняется в положение лежа на левом боку с приведенными к груди бедрами и коленями. Для удержания ребенка в подобной позиции иногда необходима помощь ассистента.

Необходимо отдельно подчеркнуть, что в педиатрической анестезиологии все виды центральных нейрональных блокад, в том числе и каудальная эпидуральная анестезия, выполняется у пациентов, уже находящихся в состоянии наркоза!

Анатомические ориентиры

Классически, кожная проекция сакрального отверстия описывается как вершина равнобедренного треугольника, стороны которого образованы линиями, идущими с двух сторон от spina iliaca posterior superior. Но это приблизительная, и на наш взгляд, опасная трактовка ориентиров, так как она никогда не позволяет точно локализовать сакральное отверстие. Межягодичная складка также не является идеальным маркером, так как когда пациент находится на боку, она не всегда расположена строго по середине.

На практике есть следующие основные ориентиры, которые пальпируются на уровне ниже последнего крестцового позвонка: это крестцово-копчиковое сочленение и сакральные рожки. При этом крестцово-копчиковая мембрана покрывает треугольное пространство, которое граничит по бокам с сакральными рожками, крестцом и с копчиком. Пальпация этой мембраны дает тактильное ощущение напряжения, сходное с таковым при пальпации большого родничка у младенцов. Точка пункции обычно располагается в середине этого треугольника.

Техника пункции

Соответствующее оборудование и раствор местного анестетика или комбинация растворов должны быть приготовлены до процедуры, соблюдая правила асептики и антисептики. Обязательно обрабатываются руки оператора, собирающегося проводить манипуляцию и надеваются стерильные перчатки. Место вокруг вкола должно быть тщательно обработано антисептическими растворами, особенно в связи с тем, что последнее находится близко к анальному отверстию. Место вокруг пункции обкладывается стерильной пеленкой.

Техника пункции достаточно проста. Сначала игла вводится перпендикулярно крестцово-копчиковой мембране. После прокола кожи и подкожной клетчатки необходимо игле задать направление 30⁰-40⁰ относительно кожи и продолжать медленно двигать в краниальном направлении. При прохождении через крестцово - копчиковую мембрану возникает ощущение провала, сходное с таковым при люмбальной эпидуральнной пункции во время прокола желтой связки. Затем, после подобной тактильной идентификации каудального эпидурального пространства, игла продвигается еще на 2 - 3 мм. Это делается для достижения полной уверенности нахождения всего среза кончика иглы в сакральном канале. Следует отметить, что глубина нахождения каудального эпидурального пространства зависит от толщины тканей, покрывающих крестцово-копчиковую мембрану, и изменяется в зависимости от возраста и веса пациента.

Затем осторожно, чтобы не изменить положение иглы, к ней присоединяется шприц с уже набранным местным анестетиком или его комбинацией с препаратами других фармакологических групп строго в соответствии со всеми предшествующими расчетами. Сам раствор должен вводится очень легко и наличие сопротивления при введении раствора указывает на то, что игла находится не в эпидуральном пространстве. До того, как присоединить шприц к игле, необходимо убедится в том, что нет рефлюкса крови или ликвора.

Скорость введения также является важным фактором. Полностью инъекция раствора должна быть сделана за 60 - 90 секунд, что соответствует скорости введения 0,023 - 0,033 мл/сек. За время инъекции необходимо несколько раз провести аспирационную пробу.

Более быстрая скорость инъекции сопряжена с опасностью чрезмерного распространения раствора в краниальном направлении, что может привести к более высокому уровню блокады. Кроме этого, быстрое введение раствора приводит к изменению давления в эпидуральном пространстве, соответственно и внутричерепного, что сопровождается транзиторной гипотензией.

С другой стороны, слишком медленная инъекция может создать условия для латерализации блока. Более того, при слишком медленном введении игла долго остается в сакральном канале, что повышает риск ее смещения.

После окончания инъекции игла убирается, и ребенок должен быть уложен на спину со слегка приподнятым головным концом. Такое положение нужно для лучшего распространения анестетика. Нелишне напоминить, что весь процесс выполнения каудальной эпидуральной анестезии должен в обязательном порядке сопровождаться мониторингом артериального давления, ЭКГ и пульсоксиметрии [4;6].

Показания

Каудальная анестезия явилась поворотным моментом в педиатрической анестезиологии и прочно прижилась, так как имеет наглядную пользу для детей. Она обеспечивает эффективную интра - и постоперационную аналгезию почти на всех этапах хирургического вмешательства в области нижней части живота, аноректальной хирургии, урологии и хирургии нижних конечностей. Каудальная анестезия актуальна для новорожденных и детей группы высокого риска. Преимущество каудальной эпидуральной анестезии заключается еще и в том, что она с успехом применяется не только в плановой хирургии, но и в медицине критических состояний, при таких состояниях, как перекрут яичка, ущемленная грыжа, омфалоцеле, парафимоз, переломы и ранения в области таза и нижних конечностей и ряд других [5].

1. Инфекции общего, генерализованного характера.

2. Локальная инфекция в области сакрального отверстия.

3. Состояние выраженной гиповолемии или гиповолемический шок.

6. Повышенная чувствительность к анестетикам и аналгетикам, используемым при каудальной анестезии.

Возможны, когда анатомические ориентиры не определяются или определены неправильно, а также при нарушениях техники пункции. При этом в процессе инъекции возникают подкожные инфильтраты. Может быть предпринята повторная попытка проведения каудальной анестезии, но она может быть затруднена из-за наличия инфильтрата. Более того, необходимо учитывать, что придется ввести еще одну, дополнительную дозу анестетика или его комбинации к той, что была введена раньше.

Относительно частое осложнение и обычно оно протекает без последствий, если это выявлено до введения анестетика. Внутрисосудистой инъекции раствора может избежать, используя тест - дозу с последующей аспирационной пробой в процессе введения анестетика. Если при пункции крестцово - копчиковой мембраны или при аспирации в игле оказывается кровь, то эта игла извлекается и выбрасывается, а для повторной пункции используется новая игла. Частота случаев пункции вен каудального эпидурального пространства колеблется в пределах 10%.

Если же внутрисосудистая инъекция анестетика всетаки произошла, то следует ожидать результатов токсического воздействия раствора и должны быть немедленно предприняты общеизвестные меры по реанимации и интенсивной терапии.

Наиболее часто это случается, когда нарушается техника выполнения каудальной анестезии, например, игла слишком глубоко продвигается в сакральный канал или используется игла длиной более 30 мм. Пункция твердой мозговой оболочки может иметь место и при анатомических деформациях, особенно если дуральный мешок находится ниже уровня S2. При соблюдении всех правил техники частота пункции твердой мозговой оболочки может быть уменьшена до 0,5 - 2,0%. Если имеется рефлюкс цереброспинальной жидкости, то игла немедленно удаляется, а вторая попытка может быть предпринята при условии, что раствор будет вводиться медленно и под низким давлением. Инъекция в субарахноидальное пространство приводит к развитию тотальной спинальной анестезии и, как и внутрисосудистая инъекция анестетика, является грозным осложнением.

Встречается редко при выполнении каудальной эпидуральной анестезии, особенно, у детей младше 7-8 лет, естественно, при отсутствии внутривенного или субарахноидального введения. На практике гипотензия как правило бывает незначительной и редко требует какого-либо лечения. Подобная гемодинамическая стабильность связана с тем, что объем крови, проходящий через нижние конечности, у детей составляет небольшую часть от общего объема крови. Кроме того, это можно объяснить и определенной незрелостью симпатической системы, особенно у детей младшей возрастной группы.

При проведении каудальной анестезии, когда пациент находится в положении на боку, в 50 % случаев уровень анестезии выше на два дерматома на нижней стороне. Если скорость введения очень медленная, это различие может достигать четырех дерматомов. Латерализация становится проблемой, если хирургическое вмешательство проводится на противоположной стороне.

Каудальная эпидуральная анестезия - это эффективная и практичная техника обеспечения адекватного обезболивания в интра - и послеоперационном периоде с общей частотой неудач менее 3 %. Благодаря высокой вероятности успеха метод используется у новорожденных и у детей группы высокого риска, а также в ургентной хирургии. Хотя каудальная анестезия относительно безопасна и легка для проведения, однако, как, и другие эффективные техники, имеет свой собственный риск и осложнения, иногда достаточно серьезные, которые встречаются, главным образом при грубых нарушениях техники и протокола выполнения процедуры [3].

1. Агавелян Э.Г. Каудальная эпидуральная анестезия комбинацией бупивакаина и промедола у детей. Дис. Канд. мед. наук. М. 1996 г.

2. Геодакян О.С., Цыпин Л.Е., Лукин Г.И. Каудальная эпидуральная анестезия у детей, оперированных в области люмбосакральных сегментов.// Анест. и реан. 1998. № 1 с. 19-21.

3. Clinical Pediatric Anesthesia. Ed. M. Badgwell. Lippincott - Raven. New - York. 1997. p. 205 - 206; 236 -241.

5. Geiger P. et al. // The International Monitor Reviews of Regional Anesthesia. 1996. V. 8 p. 98.

8. Rajev S. V., Gueodakian O. S., Michelson V. A. Abstracts of 4th European Congress of Paediatric Anesthesia. 1997. Paris, p. 26.