Анестезия при каротидной эндартерэктомии.

А.В. Шмигельский, А.Ю. Лубнин

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, РАМН, Москва

Введение. Атеросклероз – болезнь века, как прошлого, так и нынешнего. Атеросклеротическое поражение магистральных сосудов головы и шеи является ведущей причиной такой распространенной катастрофы как инсульт. Даже для такой продвинутой в медицинском отношении стране как США, где реализуются национальные программы профилактики атеросклероза, частота ишемического инсульта составляет 1 : 100 человек на селения в пересчете на все возрастные группы, а в озрастной группе старше 70 лет это соотношение возрастает в 10 раз! Единичные исследования на эту тему, проведенные в России по международным стандартам, однозначно свидетельствуют, что «и тут мы впереди планеты всей». Консервативная терапия атеросклероза носит стратегический характер, рассчитана на длительное время, препараты (может быть за исключением красного сухого вина) и лечебные процедуры (терапевтический плазмаферез и липосорбция) дороги, что делает их малоперспективными для нашей Родины. Хирургическая коррекция атеросклеротический поражений сонных артерий в этом отношении представляет собой многообещающую перспективу. Разработанная в 50 годы 20 столетия операция открытой каротидной эндартерэктомии (КЭ) (удаление интимы и атеросклеротической бляшки) в настоящее время применяется исключительно широко с целью профилактики последующих инсультов. Так, в США это самое часто выполняемое ангиохирургическое вмешательство. Высокий же профилактикческий эффект КЭ доказан в большой серии исследований I класса и не вызывает сомнения, превосходя по своему эффекту любые комбинации фармакологических препаратов (т.н. best medical treatment – обычно комбинацию статинов, дезагрегантов и антикоагулянтов). Все было бы замечательным, если бы не проблема, пусть и относительно редких, но достаточно тяжелых осложнений КЭ, ведущим среди которых является периоперационный инсульт. Считается, что допустимый уровень периоперационных осложнений при КЭ не должен превышать 3%, но и эта цифра представляется достаточно высокой. Анестезиологическое обеспечение в состоянии повлиять на частоту этих осложнений. Кроме того, КЭ - это пожалуй одна из немногих операций, в отношении анестезии при которой в мире до сих пор нет единого мнения: общая или регионарная анестезия. Другой спорный вопрос – объем и набор модальностей интраоперационного нейромониторинга при КЭ, - от мультимодального нейромониторинга до полного отказа от какого либо мониторинга  из соображений экономии. А есть еще ряд частных вопросов, например режимы применения антикоагулянтов в ходе операции. Поэтому нам показалось интересным обсудить проблему анестезиологического обеспечения КЭ, чему и посвящен настоящий обзор. Равно как и при любых других видах хирургических вмешательств, при КЭ анестезиологическое обеспечение может быть условно разделено на ряд основных фрагментов, которые удобно, в целях изложения, рассматривать последовательно.

1. Предоперационная оценка состояния больного.

За исключением тех случаев, когда КЭ выполняется ургентно, в остром периоде развившегося ишемического инсульта (мировой опыт в этом отношении весьма ограничен и отношение к такому подходу весьма противоречиво) [51], КЭ является плановым хирургическим вмешательством, а значит, анестезиолог имеет полную возможность оценить предоперационное состояние больного. Цель этого предоперационного обследования пациента понятна и в общем то достаточно традиционна для анестезиологии: оценка функционального состояния важнейших органов и систем больного с целью выявления тех «слабых мест», где в течение периоперационного периода и может произойти прорыв, приводящий к осложнению. Этот же анализ позволяет спланировать основные направления профилактики и терапии этого прогнозируемого возможного осложнения. Опять же в целях удобства рассмотрения проблемы ее имеет смысл разделить на две в общем то равнозначные части: оценку соматического статуса и оценку неврологического статуса (включая состояние церебральной гемодинамики).

1.1. Соматический статус.

Больные - кандидаты для КЭ, оцениваемые анестезиологом с позиции их соматического статуса имеют в целом достаточно типичную характеристику, которая состоит из комплекса характерных соматических проблем, в целом вполне логичных и объяснимых [56].

А. Респираторная система. В настоящее время убедительно доказано, что курение сигарет является одним из наиболее серьезных факторов развития атеросклероза. Согласно данным статистических исследований, курение одной и более пачки сигарет в день в течении 15 и более лет среди больных, кандидатов для КЭ является практически 100 % феноменом [61;81]. Этот факт имеет и другую сторону, крайне важную с позиций анестезиолога: длительное курение сигарет практически неизбежно ведет к характерному поражению респираторной системы в виде, прежде всего, так называемого «бронхита курильщика», а так же другим бронхо-легочным поражениям, входящим в понятие ХНЗЛ (хронические неспецифические заболевания легких) [4]. Наличие ХНЗЛ является серьезным неблагоприятным прогностическим фактором развития бронхо-легочных осложнений (бронхиты, пневмонии) в ближайшем послеоперационном периоде, в особенности на фоне применения общей анестезии и эндотрахеального наркоза.

Б. Сердечно-сосудистая система. Именно на эту систему организма приходится основной удар при развитии системного атеросклероза, частью которого, как правило, и является атеросклеротическое поражение сонных артерий. Сочетанное поражение сонных и коронарных артерий у этих больных является исключительно часто встречаемой и актуальной клинической проблемой. Так, еще в ранних исследованиях Thompson et al. [180] и Whisnant et al. [183] было показано, что от 60 до 70 % больных, успешно перенесших КЭ по поводу атеросклеротических окклюзирующих поражений сонных артерий, в последующем погибали от кардиологических причин (прежде всего острого инфаркта миокарда или угрожающих жизни аритмий). Наличие же строгой корреляции между атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий в настоящее время является доказанным фактом [121;189]. Цифры летальности от кардиологических причин, полученные в проведенных международных трайлах, впечатляют: 26 % от общего количества летальных исходов в ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) [53] и 22 % в NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [130]. Причем, что является крайне настораживающим фактом, общая летальность от кардиологических причин в этих исследованиях опережала таковую от цереброваскулярных. Такая ситуация формирует два серьезных клинических вопроса: 1). Каким образом можно наиболее достоверно до операции (имеется в виду КЭ) оценить реальный кардиологический риск у больного? 2). Какова должна быть оптимальная последовательность лечения для больных. с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и каротидных артерий?

Оценка кардиологического риска. В настоящее время мы имеем ряд объективных методов оценки предоперационного кардиологического риска, которые применимы у больных с поражениями сонных артерий и которые перечислены в Таблице № 1. Не вдаваясь в дебри этой крайне сложной и интересной проблемы можно лишь отметить, что наиболее клинически просто реализуемые методы, к великому сожалению, обладают достаточно низкой прогностической значимостью. Так прогностическая ценность ЭКГ и даже ЭХОКГ покоя не превышает 10 и 18 % соответственно, что конечно нельзя признать удовлетворительным [8;80;105;150]. Специальные методы типа ЭКГ с тест нагрузкой дают несравненно лучшие результаты - 68 % по чувствительности и 77 % по специфичности при обструкции более 50 % просвета одной из основных коронарных артерий [62]. Предоперационная стрессовая добутаминовая эхокардиография имеет положительное прогностическое значение так же весьма в ограниченном интервале значений - от 7 до 23 % всего, хотя отрицательное прогностическое значение метода достаточно высоко - от 93 до 100 % [8]. Примерно та же ситуация и с радионуклидной дипиридамол-талиевой сцинтиграфией, отрицательное прогностическое значение которой оценивается как 99 % [8;149]. Наконец, инвазивная коронарография в настоящее время рассматривается как «золотой стандарт» в диагностике атеросклеротических поражений коронарных сосудов [80]. Однако, следует помнить, что это инвазивная процедура, по своей сути, хирургическое вмешательство, имеющее свой риск осложнений. Поэтому рекомендации американской ассоциации кардиологов предусматривают ее использование только в следующих четырех ситуациях для больных некардиохирургического профиля: 1). Больные с предполагаемым или доказанным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и плохими результатами неинвазивных тестов. 2). Больные со стенокардией не реагирующей на проводимую терапию. 3). Больные с нестабильной стенокардией. 4). Диагностика и предполагаемая хирургия у больных высокого риска [8].

Анализ приведенных данных позволяет сделать простые, но малоутешительные выводы: 1). Специальные объективные методы исследования, в особенности те из них, которые наиболее просты в реализации, обладают недопустимо низкой предиктивной значимостью, которая ни в коем случае не может быть признана даже удовлетворительной. 2). Хорошей прогностической значимостью, в особенности отрицательной, обладают только технически сложные и инвазивные методы, проведение которых у некардиохирургических больных связано с рядом проблем методического, финансового и юридического порядка.

Поэтому серьезной альтернативой объективным методам остается в этой ситуации комплекс клинических тестов - симптомов. Наиболее полно он представлен в практических рекомендациях американского колледжа кардиологов и американской кардиологической ассоциации [8], направленных на снижение риска кардиологических осложнений у не кардиохирургических больных в периоперационном периоде. В этих рекомендациях предикторы кардиологического риска разделены на три категории (Таблица № 2). Клиническая информация наиболее доступна и в тоже время достаточно информативна, что ни в коем случае не позволяет ей пренебрегать. Учитывая все выше изложенное наиболее рациональным подходом к проблеме нам представляется алгоритм, предложенный американским колледжем кардиологов и американской кардиологической ассоциацией (Рисунок) [8].

Именно такой подход позволяет наиболее точно оценить кардиологический риск у больного с каротидным стенозом, готовящегося к плановой каротидной эндартерэктомии.

Оптимизация тактики лечения. Вопрос о тактике лечения больных с комбинированными атеросклеротическими поражениями является достаточно сложным. С одной стороны, он зависит от выше рассмотренного аспекта оценки кардиологического риска, с другой - от степени риска развития церебральных ишемических нарушений. В целом вопрос тактики может быть решен тремя возможными путями: 1). Хирургическое вмешательство на сонных артериях, предшествующее коррекции поражения коронарных артерий. 2). Хирургическое вмешательство на коронарных артериях, предшествующее вмешательству на сонных артериях. 3). Одномоментная хирургическая коррекция атеросклеротических поражений коронарных и сонных артерий.

Этому вопросу посвящен достаточно большой объем литературы, подробный анализ которой занял бы не одну страницу. Не вдаваясь в детали этой сложной и многогранной проблемы можно констатировать следующее: В настоящее время признано, что при использовании в качестве коронарной реваскуляризационной техники операции аорто-коронарного шунтирования (т.е. не малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств типа коронароангиопалстики и стентирования коронарных артерий) предпочтительным является проведение в первую очередь коррекции стенотических поражений именно коронарных артерий и затем уже хирургическая коррекция каротидных стенозов. В пользу такого вывода свидетельствуют результаты целого ряда исследований, правда, ретроспективных, которые убедительно показали доминирующую частоту именно кардиологических проблем над церебральными. Дизайн этих исследований конечно может быть подвергнут определенной критике, но однозначность выводов и полученных результатов выглядит вполне убедительным [56;147]. Еще раз следует подчеркнуть, что речь не идет об эндоваскулярной хирургии, что на самом деле может существенно изменить ситуацию. К сожалению, пока в литературе нет убедительных данных на этот счет.

В. Патология других систем.

Поражение других систем - мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта и других, - не имеют столь принципиального значения для выбора тактики хирургического лечения больных с атеросклеротическими поражениями сонных артерий, если они находятся в стадии компенсации или субкомпенсации и поэтому в литературе практически не анализируются. Признанным фактором риска периоперационного периода является наличие у больного сахарного диабета, даже II типа [154].

1.2. Предоперационная оценка неврологического статуса и МК.

В отличие от невролога, которого, прежде всего, интересует наличие и выраженность неврологического дефицита, анестезиолога интересует так же ряд других моментов. Так наличие грубого неврологического дефицита в двигательной сфере в виде гемиплегии повышает риск применения деполяризующих миорелаксантов [14]. Вынужденный постельный режим ведет к снижению ОЦК и предрасполагает к развитию венозных тромбоэмболических осложнений, частота которых колеблется у этих больных от 40 до 80 % [28;63;66;78].

Особую, пожалуй, наиболее тяжелую с позиций анестезиолога, группу больных, требующих специального рассмотрения, представляют собой больные в острой стадии ишемического инсульта. Принципиально они тоже могут быть объектом для проведения КЭ. Так в литературе есть ряд публикаций в которых приводятся положительные результаты проведения КЭ у больных в остром периоде инсульта [51]. Однако этот подход не является общепринятым главным образом из-за риска развития ряда осложнений в периоперационном периоде и прежде всего синдрома гиперперфузии. Эти больные требуют специального рассмотрения выходящего за рамки настоящего обзора.

Достаточно важным моментом в предоперационной оценке, на которую анестезиолог должен обязательно обращать внимание, является ситуация с мозговым кровотоком (МК), а она может быть достаточно вариабельной от относительной интактности МК, как например при небольшой (30 - 40 % просвета ВСА), но эмбологенной бляшке, до тяжелых нарушений, как например, при сочетании одностороннего тромбоза и контралатерального критического стеноза ВСА. Но главное значение имеет даже не это, а наличие или отсутствие у больного церебрального гемодинамического резерва, который можно оценить только с помощью специальных диагностических тестов. Так максимальная дилятация церебральных сосудов без реакции на введение вазодилятирующих препаратов или снижение системного АД свидетельствует об исчерпании гемодинамического резерва. В связи с необходимость проведения специальных исследований такая информация не всегда доступна, что требует от анестезиолога прогнозирования состояния по косвенным признакам.

Чем же опасны больные с низким или отсутствующим церебральным гемодинамическим резервом? Во-первых, они, как правило, не толерантны к временному прекращению кровотока по ВСА и требуют на этом этапе применения методов  церебральной  защиты  от  ишемии   (фармакологическая  защита   мозга, применение внутрипросветного шунта, управляемая артериальная гипертензия) [17;58;59;67;73;132]. Во-вторых, эти больные входят в группу высокого риска по развитию такого грозного осложнения ближайшего послеоперационного периода как синдром гиперперфузии [2; 38]. А это означает, что анестезиолог должен быть исключительно внимателен ко всем своим манипуляциям с АД у таких больных, в особенности после ликвидации стеноза и восстановления кровотока по ВСА. Так повышение АД у них может спровоцировать развитие синдрома гиперперфузии с тяжелыми вторичными осложнениями.

2. Метод  анестезии.

Пожалуй, ни одно другое хирургическое вмешательство в современной анестезиологии не связано с таким диаметральным расхождением мнений по поводу оптимального метода анестезии, как КЭ. Главный объект дискуссии - возможность альтернативного применения либо общей, либо регионарной анестезии. Дискуссия об оптимальном методе анестезии продолжается и по ныне, причем аргументы и с той и с другой стороны в пользу каждой из методик выглядят вполне убедительно [54]. Так в качестве положительных моментов общей анестезии ее апологеты указывают на: 1). Надежный контроль проходимости дыхательных путей (интубация трахеи). 2). Возможность контроля и манипуляции уровнем СО2 в крови (СО2 - мощный церебральный вазодилятатор). 3). Возможность незамедлительного проведения фармакологической защиты мозга с помощью барбитуратов. 4). Общий комфорт операции для пациента (да и для хирурга) вне зависимости от продолжительности процедуры [108].

Недостатки метода общей анестезии также хорошо известны и вполне очевидны. Это:  1). Трудности ранней диагностики церебральной ишемии на этапе выключения   кровотока   по   ВСА,   а   так   же   некоторых   осложнений   раннего послеоперационного периода (ранний послеоперационный тромбоз ВСА, синдрм гиперперфузии). 2). Практически неизбежный стресс связанный с интубацией и экстубацией трахеи. 3). Достоверно  большая  частота   сердечнососудистых нарушений в периоперационном периоде, таких как острый  инфаркт миокарда,  артериальная гипертензия,   тяжелые  нарушения  ритма  сердца,   по  сравнению  с  регионарной анестезией [108;173].

Сторонники регионарной анестезии приводят ее следующие преимущества: 1). Наивысший по информативности и простоте реализации уровень нейромониторинга - динамический неврологический контроль, - что позволяет проводить незамедлительную диагностику развивающейся церебральной ишемии на этапе кроссклампинга ВСА и в раннем послеоперационном периоде. Это же позволяет отказаться от применения дорогих и трудоемких модальностей нейромониторинга, экономя тем самым время и деньги. 2). Достоверно меньшая частота использования внутрипросветного шунта. 3). Достоверно более низкая частота тяжелых сердечно-сосудистых нарушений в периоперационном периоде по сравнению с общей анестезией. 4). Неиспользование интубации и экстубации трахеи с присущим им стрессом. 5). Более короткое пребывание больного, как в отделении интенсивной терапии, так и в клинике в целом [75;76;135;172;173].

К недостаткам регионарной анестезии можно отнести следующие моменты:

1). Определенный эмоциональный дискомфорт, испытываемый оперируемым больным, присутствующим на своей операции. 2). Риск так называемой «мозаичной блокады» или просто недостаточной анальгезии (существенно снижается при использовании нейростимулятора). 3). Возможность респираторной депрессии, в том числе, за счет блокады диафрагмального нерва на стороне анестезии. [54;76].

Кроме того, следует помнить, что сама по себе регионарная анестезия не обладает кардиопротективным эффектом в отношении миокардиальной ишемии, но лишь уменьшает количество стрессовых ситуаций (например, интубации и экстубации трахеи) [99;160].

Несмотря на значительное количество опубликованных в литературе работ, в которых анализируются достоинства и недостатки обоих подходов, в том числе и сравнительных исследований, результаты которых (отобраны наиболее крупные серии наблюдений) приведен в Таблице № 3, окончательный вывод о преимуществах одной из методик до сих пор так и не сделан. Определенные надежды в этом отношении связаны с прошедшим GALA-трайлом, результаты которого будут опубликованы [60].

2.1. Общая анестезия.

Общая анестезия (ОА) с эндотрахеальной интубацией традиционно используется при КЭ начиная с середины 50х годов прошлого века и по настоящее время [40;43;159]. Основные изменения в методике ОА с течением времени коснулись лишь используемых анестетиков и в этом аспекте все методы ОА, используемые при КЭ, могут быть разделены на две группы: 1. Основанные на применении ингаляционных анестетиков и 2. Основанные на применении в/в анестетиков. Из ингаляционных анестетиков при КЭ традиционно применяется закись азота в качестве базис-анестезии [40], описано применение галотана, энфлурана, изофлурана и, в последние годы, севофлурана [1;117;119;114;161;174]. Основными описываемыми преимуществами ингаляционных анестетиков являются высокая управляемость такой анестезии и наличие доказанных церебропротективных свойств у таких анестетиков как изофлуран и севофлуран [49;118]. Существует так же мнение, что выраженный церебральный вазодилятирующий эффект галотана может оказывать определенный защитный эффект при КЭ [1]. Однако результаты целой серии экспериментальных и клинических исследований однозначно свидетельствуют о том, что галотановая анестезия значительно ухудшает исходы церебральной ишемии [114;117;119;120], что не позволяет рекомендовать его применение в ходе КЭ. Изофлуран и, в особенности, севофлуран возможно в этом отношении представляют собой анестетики выбора [49;118]. В отношении церебропротективного эффекта различных ингаляционных анестетиков на модели КЭ весьма показательны результаты определения так называемого «критического МК» - значений объемного МК, ниже которых на ЭЭГ появляются стойкие ишемические изменения. Ретроспективный анализ показал, что критические значения МК для галотана лежат в пределах 17-18 мл/100 г ткани/мин, для энфлурана - 15 мл/100 г ткани/мин, а для изофлурана - 10 мл/100 гткани/мин. [117;119;161;174].

Внутривенные анестетики - этомидат, тиопенатал натрия, пропофол, -широко используются в современной анестезиологии в рамках тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) в комбинации с наркотическими анальгетиками (чаще всего фентанилом) [82;122]. Церебропротективные свойства этих в/в анестетиков и, прежде всего для тиопентала, в настоящее время доказаны [37;120]. Сложнее обстоит дело с управляемостью. Наиболее управляемый из них пропофол является наименее доказанным церебральным протектором. Еще одним сложным моментом является проведение электрофизиологического мониторинга на фоне ТВВА. Высокие церебропротективные дозы всех в/в анестетиков вызывают характерную картину «Burst suppression», делая невозможным дальнейший мониторинг церебральной ишемии с помощью ЭЭГ и вызванных потенциалов [37;120].

Применение ОА при КЭ сразу же ставит крайне серьезный вопрос о ранней интраоперационной диагностике церебральной ишемии. В отличие от ситуации с регионарной анестезией, где пациент полностью доступен динамическому неврологическому контролю, в условиях ОА эта задача может быть решена только с помощью применения методов нейромониторинга. Более подробно этот вопрос рассмотрен ниже в соответствующем разделе по мониторингу. Здесь же нам хотелось бы остановиться на двух альтернативных решениях, которые, казалось бы, позволяют решить проблему профилактики церебральной ишемии при КЭ без применения нейромониторинга в условиях общей анестезии. Первый - это рутинное использование внутрипросветного шунта у всех (!) больных при проведении КЭ [18;157]. Такой подход, возможно, имел бы право на существование, если бы не одно весьма существенное но: применение внутрипросветного шунта привносит свои осложнения (воздушная и корпускулярная эмболия, в особенности в момент постановки и удаления шунта; трудно прогнозируемые ситуации с прекращением кровотока по шунту, обусловленные его острым тромбозом или перегибом и случайной компрессией) [104;132]. Понятно, что в такой ситуации использование внутрипросветного шунта все же следует рассматривать только как вынужденную меру защиты мозга от ишемии в ситуациях когда больной не переносит кроссклампинг ВСА [104]. Второе альтернативное решение выглядит вообще весьма оригинально, хотя и не слишком гуманно: осознанный отказ от применения всех методов нейромониторинга и церебральной защиты в ходе КЭ на том основании, что эффективность их не доказана. В случае же возникновения церебральных ишемических повреждений проводится их стандартная терапия в послеоперационном периоде. Сумма же расходов на лечение + реабилитацию + судебные   издержки   +   сумма   компенсации   больному   или   его   родственникам выплачивается за счет денег, не потраченных на проведение нейромониторинга [48].

2.2. Регионарная анестезия.

Бесспорно, главным достоинством применения регионарной анестезии (РА) при КЭ является простота реализации нейромониторинга в ходе операции. В некоторых клиниках больному дается в руку обычный велосипедный клаксон, простым нажатием которого больной дает немедленную информацию операционной бригаде о том, что он имеет какие-то проблемы.

Анализ данных литературы по применению ЛРА при КЭ показал, что под общим термином РА на самом деле объединены достаточно разные методики, общим для которых является только не использование общей анестезии и сохранение сознания у больного (Таблица № 4).

Поверхностная и глубокая шейная блокада (блокада шейного сплетения) является наиболее часто используемым методом РА при КЭ. Техника выполнения этих блокад достаточно полно описана в ряде руководств и сообщений и в опытных руках не вызывает особых проблем [13;27;31;76;111;141]. Эффективность блокады существенно повышает применение специального нейростимулятора. Межлестнечный блок, описанный Winnie et al. [187], используется при КЭ существенно реже [76]. Необходимость в дополнительной трансоральной мандибулярной блокаде возникает при высоком расположении  бифуркации  СА [25].   В  единичных сообщениях описано успешное применение высокой эпидуральной анестезии при КЭ [12;24;35;126]. Причем одно из этих сообщений представляет собой анализ серии почти 400 наблюдений с вполне приличными результатами. Очевидно, однако, что анестезиолог при этом должен просто виртуозно владеть техникой эпидуральной анестезии.

3. Интраоперационный мониторинг.

3.1.  Общие модальности мониторинга.

Общие модальности мониторинга у больных с КЭ незначительно отличаются от Гарвардского стандарта и включают в себя: ЭКГ (желательно в Зх отведениях и с обязательной функцией анализа динамики ST- сегмента), пульсовая оксиметрия, капнография и термометрия. Позиция неинвазивного АД мало приемлема для больных с КЭ и должна быть заменена на инвазивное. Это одна из особенностей этих больных, что имеет свое объяснение: во-первых, в ходе КЭ возможны значительные острые колебания АД, обусловленные как особенностями пациента (тяжелая трудно контролируемая артериальная гипертензия), так и особенностями некоторых этапов операции (например манипуляции в синокаротиднои области); во-вторых, значения системного АД все же являются одним из наиболее важных определяющих параметров для церебральной гемодинамики, которыми анестезиолог достаточно часто манипулирует в ходе операции («управляемая гипертензия» на этапе кроссклампинга ВСА при субкомпенсированном коллатеральном кровотоке, «управляемая гипотензия» при угрозе развития синдрома гиперперфузии после восстановления кровотока по ВСА) и безопасность этих манипуляций во многом зависит от точности и дискретности получения информации о системном АД. В настоящее время процедура катетеризации одной из периферических артерий для инвазивного мониторинга АД, при условии соблюдения ряда правил, является простой и безопасной [144].

3.2.  Специальные модальности мониторинга (нейромониторинг).

Количество   модальностей   нейромониторинга,    предложенных   для   ранней диагностики церебральной ишемии в ходе КЭ превосходит таковое для любых других сосудистых и даже нейрохирургических вмешательств. Основные из них перечислены в Таблице № 5. За исключением динамического неврологического контроля, который возможен только в условиях РА, все остальные модальности позволяют оценивать только некие функциональные показатели, которые весьма косвенно отражают функциональное состояние головного мозга, а то и вовсе лишь условия его гемодинамики или оксидативного метаболизма.

Динамический неврологический контроль в ходе КЭ - контроль уровня сознания пациента, речевой функции и объема движений в конечностях, -представляет собой наиболее простой и эффективный вид нейромониторинга. Результаты КЭ, выполненных в условиях динамического неврологического контроля, которые приводят те хирургические центры, где эта операция выполняется в условиях РА, являются интригующе очень хорошими [7;39;41;127;134;160]. Более того, в серии сравнительных исследований было показано, что динамический неврологический контроль имеет несомненные преимущества в идентификации больных с высоким риском неврологических осложнений в ходе КЭ по сравнению с такими методами нейромониторинга как ЭЭГ и давление в культе ВСА [52;70;106;163]. И тем не менее, статистический опрос, проведенный в США в 50 хирургических центрах, где производятся КЭ, показал, что доминирующим методом анестезии остается все же общая анестезия [40]. Возможным объяснением такой ситуации является индивидуальное предпочтение хирургов и анестезиологов, а так же трудности ведения больных в условиях РА, если у них развились интраоперационные осложнения [48].

ЭЭГ традиционно признается «золотым стандартом» ранней интраоперационной диагностики церебральной ишемии при вмешательствах, выполняемых в условиях общей анестезии. При этом метод регистрации и обработки ЭЭГ сигнала может варьировать от регистрации нативной ЭЭГ, до компрессированного или взвешенного спектрального анализа и даже компьютеризированного топографического ЭЭГ меппинга [11;21;142;179]. В настоящее время доказано, что с помощью ЭЭГ в ходе КЭ могут быть идентифицированы большинство больных группы риска церебральных осложнений [22,23;100]. В других работах точность ЭЭГ диагностики церебральной ишемии при КЭ подвергается обоснованному сомнению [94;125;143;191]. К этому следует добавить чувствительность метода к эффекту анестетиков. Тем не менее, ЭЭГ в настоящее время остается одной из наиболее часто используемых модальностей нейромониторинга при КЭ, а точность метода существенно возрастает, если он используется в комбинации с другими модальностями нейромониторинга [48].

Исследований в отношении применения соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) как модальности нейромониторинга при КЭ существенно меньше и результаты их существенно более противоречивы по сравнению с ЭЭГ [89;109]. В небольших сериях наблюдений было показано, что изменения ССВП, возникшие после кросс-клампинга ВСА, регрессировали на фоне повышения АД («управляемая артериальная гипертензия») без дальнейшей неврологической дисфункции в послеоперационном периоде [45]. Какие же критерии церебральной ишемии по ССВП? В одном из исследований было показано, что таким критерием может служить 50 % снижение амплитуды пика N20 [97]. В другом исследовании [16] в качестве этого критерия было использовано полное уплощение кривой ССВП. К тому же изменения ССВП и ЭЭГ не всегда параллельны. Следовательно, в настоящее время мониторинг ССВП не является рутинной проверенной процедурой и имеет весьма ограниченное клиническое применение.

Мониторинг объемного МК с помощью ксенонового метода является не дешевой процедурой и требует серьезной технической поддержки, а потому крайне ограничен в применении [116]. В целом, главным образом на основании ранних работ Torlafa Sundt'a, можно признать, что значения объемного МК могут быть адекватным предиктором церебральной ишемии при КЭ, близким по чувствительности к ЭЭГ. Так, значения МК менее 15 мл/100 г ткани/мин после кросс-клампинга ВСА являются достаточно достоверным предиктором развития церебральной ишемии, а значения МК менее 25 мл/100 г ткани/мин являются показанием для установки внутрипросветного шунта [174 - 176]. В настоящее время эта модальность нейромониторинга используется крайне редко и рассматривается главным образом как исследовательская.

Транскраниальная допплерография (ТКД). Еще 5-7 лет тому назад идея применения ТКД как эффективной модальности нейромониторинга при КЭ, реализуемой в условиях общей анестезии, вызывала определенные сомнения. В настоящее время ТКД - одна из основных модальностей нейромониторинга при КЭ. Так, уже проведены параллельные исследования информативности интраоперационного мониторинга при КЭ ТКД, объемного мозгового кровотока, давления в культе ВСА и ЭЭГ. Показано, что снижение значений ЛСК достаточно тесно коррелирует со снижением значений давления в культе ВСА и появлением характерных изменений на ЭЭГ [42;87;128;133;168]. Ситуация с объемным мозговым кровотоком оказалась несколько более сложной; сопоставление значений ЛСК и регионарного МК при значениях последнего более 20 мл/100 г ткани/мин (средний ишемический рубеж) слабо коррелировали, но корреляция приобретала характер строгой зависимости при снижении значений регионарного МК менее 20 мл/100 г ткани/мин [72].

Уникальной особенностью ТКД является то, что в настоящее время это, по сути, единственный  метод  неинвазивного  мониторинга,   позволяющий  контролировать определенные параметры МК в динамике, причем в мониторном режиме, что позволяет рассматривать его как ценное дополнение к ЭЭГ [48]. Другой уникальной возможностью метода ТКД является возможность контроля потока микроэмболов по ВСА в особенности, на этапах постановки внутрипросветного шунта [167]. Кроме того ТКД позволяет мониторировать состояние внутрипросветного шунта, кровоток по которому так же может нарушаться в ходе основного этапа КЭ в результате таких причин как его тромбоз или перегиб [128].

К относительным недостаткам метода можно отнести высокую зависимость достоверности получаемых данных от опыта исследователя и наличие артефактов, связанных со смещением датчика в ходе операции. Не следует забывать и 10 % больных с отсутствием допплерографического окна, у которых такой мониторинг принципиально невозможен. Следовательно, ТКД в настоящее время рассматривается как одна из основных модальностей нейромониторинга при КЭ.

Церебральная оксиметрия (ЦО). Это пожалуй наиболее новая разработка в области нейромониторинга, которая в настоящее время нашла свое достаточно прочное место в хирургии сонных артерий. Принцип метода ЦО основан на анализе спектра поглощения проходящего (не отраженного!) света в околоинфракрасном диапазоне (т.е. при длине волны в диапазоне от 650 до 1100 нм). Основными хромофорами, поглощающим проходящий инфракрасный свет этого диапазона, являются молекулы окисленного и восстановленного гемоглобина, спектр поглощения которых отличен. Физиологический смысл определяемого с помощью данного метода показателя - регионарного насыщения гемоглобина кислородом -rS02 - отражает насыщение гемоглобина кислородом прежде всего, и в основном, в венах мозга исследуемой области (наиболее часто лобные доли). Физиологический механизм увеличения экстракции 02 из протекающей крови при неполной ишемии и гипоксии ведет к быстрому снижению значений rS02 [112]. Первое клиническое наблюдение с применением ЦО у нейрохирургической больной принадлежит McCormick и соавторам и датировано 1991 годом [113]. Уже через несколько лет в литературе появились первые сообщения о применении метода ЦО при каротидной эндартерэктомии [92;110;152;185;186]. Если в первых сообщениях по применению ЦО при КЭ, которые, как правило, основывались на небольшом клиническом материале (7-15 больных), главным образом описывая характерный феномендинамики rS02 на этапах КЭ в виде снижения показателя на кросс-клампинг ВСА, его восстановление при снятии зажима или установке внутрипросветного шунта, а так же характерное, превышающее исходные значения, повышение rSO2 после ликвидации стеноза и восстановления кровотока по ВСА, то в последующих работах анализу подвергались уже большие выборки - от 40 до более чем 300 больных, причем особое внимание уделялось анализу прогностической значимости интраоперационной динамики rSO2. Так в исследовании Samra et al. [152] одно (ипсилатеральная хирургии сторона) и двухсторонний мониторинг rS02 был произведен в ходе 41 КЭ выполненной у 38 больных. Особенностью данного исследования было то, что все больные были оперированы в условиях регионарной анестезии, что позволяло верифицировать прогностическое значение сдвигов rSO2 данными динамического неврологического контроля. Максимальное снижение значений rS02 достигало - 28,6 % от исходных величин показателя и имело место, естественно, на период полного прекращения кровотока по ВСА. В другом клиническом наблюдении близкое по величине снижение значений rS02 (на - 27,5 % от исходных величин показателя) четко совпало с моментом полного прекращения кровотока по ВСА (момент изъятия внутрипросветного шунта). Именно у этого больного через 3 минуты после кросс-клампинга ВСА наблюдалось нарастание общемозговой неврологической симптоматики, хотя и без моторного дефицита, что послужило основанием для применения внутрипросветного шунта.

В результате проведенного исследования авторы сделали ряд выводов. Во-первых, rSO2 имеет определенную динамику (главным образом снижение) на ипсилатеральной стороне по сравнению с контралатеральной. Степень снижения показателя в ходе операции индивидуальна для каждого больного и может существенно отличаться. Во-вторых, по мнению авторов, между динамикой rSO2 и неврологической симптоматикой корреляции нет. Нам представляется такая трактовка полученных результатов неправильной. Шунт в этом исследовании был применен только в двух наблюдениях, причем у одного больного профилактически и у второго - при появлении общемозговой симптоматики, что совпало с падением на кривой rSO2, когда падение показателя было субмаксимальным. Следовательно, результаты этого клинического наблюдения как раз наоборот свидетельствуют о тесной корреляции динамики rSO2 и неврологической симптоматики. Сделать же какие либо обобщения на этом материале не представляется возможным из-за небольшого количества наблюдений.

Интересную по своему дизайну работу опубликовали Lam et al. [98]. У 44 больных в ходе КЭ эти исследователи не только контролировали динамику rSO2, но и линейный кровоток в средней мозговой артерии на стороне операции с помощью ТКД и кровоток в мягких тканях головы с помощью метода лазердопплер флоуметрии. Последнее было сделано с целью оценки возможного вклада экстракраниального компонента в динамику значений rSO2, определяемых церебральным оксиметром. Было показано, что кросс-клампинг ВСА у некоторых больных ведет к снижению значений rSO2, что практически в 100 % случаев совпадает с динамикой линейной скорости кровотока определяемой по ТКД. Кровоток в мягких тканях головы так же снижался при выключении ОСА, но строгой зависимости между ним и динамикой rS02 авторы не нашли.